116例次腹膜透析相關性腹膜炎的致病菌及耐藥性分析

首都醫科大學附屬北京潞河醫院（101149）岳凌菊 史亞男 劉永泉 張慧敏 趙艷華 聶秀芬

隨著腹膜透析技術的發展、腹膜透析中心管理的規范化，腹膜透析相關性腹膜炎的發生率顯著下降。盡管如此，腹膜透析相關性腹膜炎仍是導致患者退出腹膜透析或死亡的主要原因[1]。細菌的變異及耐藥菌的出現給腹膜透析相關性腹膜炎的治療帶來困難。回顧性分析我院腹膜透析中心116例次腹膜透析相關性腹膜炎的致病菌譜和耐藥特點，為臨床合理應用抗生素提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年月～2015年1月我院腹透中心收治的腹膜透析相關性腹膜炎患者92例（116例次），男65例次，女51例次。年齡27～74歲。其中慢性腎小球腎炎3例次，糖尿病性腎病87例次，高血壓腎損害20例次，其他6例次。所有患者均使用Baxter公司生產的PD-2雙聯系統腹膜透析液，每日交換量6～8L。

1.2 腹膜透析相關性腹膜炎診斷標準 參照2010年國際腹膜透析協會（ISPD）指南[2][3],符合下列3項中的2項即診斷腹膜透析相關性腹膜炎：①有腹膜炎癥狀和體征；②透出液渾濁，白細胞＞100×106/L,中性粒細胞比例＞50%；③透出液涂片或細菌培養陽性。

1.3 致病菌培養及藥敏試驗方法 取10～20毫升腹透液直接接種于血培養瓶（需氧、厭氧），如果患者入院前已使用抗生素，則采用活性炭吸附培養瓶，接種完成后及時送檢，置于35攝氏度溫箱培養16～18小時，藥敏用紙片法擴散，判斷標準按NCCLS2004版執行。

1.4 統計學分析 采用SPSS13.0軟件包進行數據分析，計量資料以x±S表示，計數資料以率或構成比表示，率的比較采用x2檢驗或Fisher's精確概率法，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 在92例腹膜炎患者中，發生1次感染者79例，2次感染者7例，3次感染者2例，4次感染者3例，5次感染者1例。

2.2 腹膜炎原因分析 違反無菌操作要求的50例次，占43%，腸道感染39例次，占33%，出口或隧道感染3例次，占3%，呼吸道感染3例次，占3%，便秘12例次，占10%，原因不明9例次，占8%。

2.3 腹膜透析相關性腹膜炎致病菌培養結果分析 116例次腹膜透析相關性腹膜炎中，腹透液培養結果為致病菌陽性72例次，占62%，革蘭氏陽性桿菌51例次，占71%，革蘭氏陰性桿菌16例次，占22%。真菌5例次，占7%。革蘭氏陽性球菌中陽性率最高為表皮葡萄球菌，占34%，革蘭氏陰性桿菌中陽性率最高為大腸埃希氏菌，占56%。見附表1。

2.4 腹膜透析相關性腹膜炎致病菌的藥敏試驗結果 116例標本均進行藥敏試驗，革蘭氏陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧的耐藥率最低，為0%；其次為莫西沙星為8%；對利福平、慶大霉素、左氧氟沙星的耐藥率分別為13%、35%、45%,對頭孢唑林的耐藥率最高，達84%。革蘭氏陰性菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率最低，為0%，其次為哌拉西林/他唑巴坦為10%，對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率最高，達69%。見附表2～3。

附表1 118例次腹膜透析相關性腹膜炎致病菌培養結果

附表2 革蘭氏陽性菌藥敏試驗結果

附表3 革蘭氏陰性菌藥敏試驗結果

2.5 腹膜透析相關性腹膜炎的轉歸 116例次腹膜透析相關性腹膜炎的患者中，死亡5例，其中3例為真菌感染，2例為混合菌感染。7例拔管重新置管，其中1例為真菌感染，6例為難治性腹膜炎，考慮為致細菌生物膜形成。革蘭氏陽性菌感染引起的腹膜透析相關性腹膜炎治療效果最好，51例次中治愈46次，革蘭氏陰性桿菌感染引起的腹膜炎治療效果次之，16例次中治愈11例。真菌性腹膜炎治療治療效果最差，5例次中治愈1例，1例拔管轉血透，3例死亡。

3 討論

我院腹透中心的數據顯示腹透液致病菌培養陽性率為62%，未達到2010年ISPD指南中建議的腹膜炎致病菌培養陰性率不得高于20%[3]。分析其原因可能為：①患者在來就診前已使用抗生素。②腹透液留取后直接放入血培養基，未做離心去上清后處理。

腹膜透析相關性腹膜炎主要由革蘭氏陽性菌引起[4]。本研究中，致病菌為革蘭氏陽性桿菌的占71%，以表皮葡萄球菌為主，占34%，提示與腹膜透析操作不規范有關，應加強對操作者的操作培訓；致病菌中革蘭氏陰性菌的占22.1%，以大腸埃希氏菌為主，占56%，提示與腸道感染有關，應盡早改善患者的腹瀉、便秘等癥狀，預防腹膜炎的發生。與文獻報道一致[5]。

雖然對于大部分的腹膜透析相關性腹膜炎，頭孢唑林聯合頭孢他啶的經驗治療方案有效，但從藥敏結果分析看，致病菌對其均有不同程度的耐藥。本研究資料顯示，革蘭氏陽性菌對ISPD推薦的頭孢唑林的耐藥率為84%，對萬古霉素、利奈唑胺均敏感；革蘭氏陰性菌對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率為69%，對頭孢他啶的耐藥率24%，對哌拉西林/他唑巴坦耐藥率10%，對亞胺培南、美羅培南均敏感，與文獻報道一致[6][7]。

2010 年ISPD指南指出，各個中心要依據該地區腹膜炎致病菌的藥敏結果特異性選擇經驗性治療藥物。華山醫院資料顯示腹腔內使用萬古霉素對殘余腎功能無顯著影響，可作為經驗性用藥[8]。因此，如果患者有殘余腎功能，建議經驗性應用碳氫霉烯類聯合萬古霉素盡快控制腹膜炎癥狀，依據藥敏結果調整抗生素使用，在最短的時間內控制病情，保護腹膜功能及殘余腎功能，減少拔管率，提高患者生存質量。