T形鎖定鋼板內固定治療胸鎖關節脫位的臨床效果觀察

廣東省東莞市常平醫院（523573）趙云芳 滕范文

胸鎖關節脫位是臨床上較為少見的疾病，一般胸鎖關節脫位的發生率僅占全身關節脫位病癥的1%，占各類肩部損傷的5%[1]。多數胸鎖關節脫位是由外傷所致，易發生在上肢外展時，肩部前方受到間接外力時，尤以前脫位多見，后脫位少見[2]。近年來隨著交通事故的頻發，其發生率有逐年增加的趨勢。對該病的治療，傳統的外固定效果較差，手術治療主要包括鎖骨近端切除、克氏針張力帶鋼絲固定等，并發癥多。隨著現代影像學技術的發展，尤其是MRI和CT在臨床上的廣泛應用，對于該病的認識也不斷深入。胸鎖關節周圍存在著數條用于維持穩定性的韌帶，術后往往難以維持復位[3]。本研究中，筆者采用對側橈骨遠端背側T形鎖定鋼板內固定對胸鎖關節脫位進行治療，充分利用了鎖定鋼板的優勢，克服了傳統外固定方法中的不足，取得了滿意的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科2009年4月～2013年5月收治的13例胸鎖關節脫位患者作為研究對象，其中男11例，女2例，年齡22～45歲，平均年齡33.4歲，關節脫位均為外傷所致。受傷原因：交通事故5例，墜落傷8例。根據鎖骨內端移位方向，前脫位12例，后脫位1例。受傷至就診時間1h～5d。多數患者合并同側1根至數根肋骨骨折，局部出現畸形、腫脹、壓痛明顯及活動異常等癥狀，患側肩關節的各方向運動有明顯障礙。所有患者均經CT及X線片確診，均無神經血管損傷。

1.2 治療方法 患者取仰臥位，平躺于手術臺上，采用頸叢神經阻滯麻醉，將患側肩背部用軟枕墊高，上肢用無菌巾先行包扎，以便于術中牽引復位。于患側鎖骨上緣做一“C”弧形切口，長約8cm，并向內側延伸，沿鎖骨近端和胸骨上緣切開皮膚，銳性分離胸鎖乳突肌和胸大肌，并將骨膜進行剝離，使胸鎖關節及鎖骨近端充分暴露于手術視野下[4]。術中可見，胸鎖關節周圍的數條韌帶，如關節囊韌帶、肋鎖韌帶、胸鎖韌帶均有不同程度損傷，關節內可見破碎的關節軟骨和血腫塊，鎖骨近端可能有橫形、斜形或粉碎性骨折。清除破碎的關節軟骨和血腫塊，若關節盤存在游離、破碎的情況，則予以切除。

將脫位胸鎖關節壓向后下方復位，并取適當長度的橈骨遠端背側T形鎖定鋼板固定于胸骨和鎖骨遠端處，保證胸骨處能夠置入2～3枚螺釘進行固定，同時注意鉆孔的深度和方向。修復損傷的各條韌帶，沖洗創口后進行逐層縫合，常規應用抗生素3～7d預防感染。前臂需吊帶固定1個月，隨后可進行肩關節功能康復訓練，但3個月內應避免上舉、用力推拉等高強度動作[5]。

手術操作應當注意[6]：①鉆孔時應用剝離子擋在胸骨和鎖骨下方，避免損傷后方的胸膜和血管；②選用AO松質骨螺釘，長度以能夠穿過對側的皮質骨1個螺紋為度，若有螺釘需剪斷后在擰入，則應先將螺釘剪斷處磨平；③術后用生理鹽水對創口進行清洗時應注意觀察創口內是否有氣泡溢出，若有氣泡溢出，則需放置閉式胸腔引流管，以防發生氣胸。具體術前術后的對比情況見附圖1和附圖2。

附圖1 術前：胸鎖關節脫位（患者45歲，女）

附圖2 術后：T形鋼板為胸鎖關節復位

2 結果

對本組13例患者術后進行9～20個月的隨訪，平均隨訪時間11.8個月。患者恢復情況良好，均未出現血氣胸、血管神經損傷等并發癥，創口愈合良好，無感染情況。患者術后胸肩部畸形消失，外觀基本正常，且未出現內固定失效、再脫位、骨不連或骨延遲愈合等情況。依據Rockwood評分法[7]對療效進行評價，①疼痛：嚴重0分，中度1分，輕微2分，無3分；②活動范圍：重度受限（＞50%）0分，中度受限（25%～50%）1分，輕微受限（＜25%）2分，正常3分；③患肢力量：重度減弱（＞50%）0分，中度減弱（25%～50%）1分，輕微減弱（＜25%）2分，正常3分；④日常活動受限：嚴重0分，中度1分，輕微2分，無3分；⑤主觀結果：差0分，可1分，良2分，優3分。總分≥13分視為優。結果顯示12例優，1例良。X線片和CT復查顯示，脫位部位的骨骼解剖學結構恢復正常，愈合良好。截止目前，已有8例患者行內固定鋼板取出術。

3 討論

胸鎖關節是微動關節，胸鎖二骨的關節面大小并不勻稱，接觸面也極不合適。由于后胸鎖韌帶相對前胸鎖韌帶更為強韌，故而胸鎖關節前脫位比后脫位更為常見。外傷性的胸鎖關節脫位發生率低，常見于墜落傷害及交通事故。鎖骨內側端向后移位可能會壓迫損傷鎖骨下血管、頸動脈、臂叢神經、食管、縱膈內氣管、胸導管等，造成氣胸等嚴重后果[8]。胸鎖關節是軀干與肩胛帶相連的唯一關節，無論肩肱關節向哪個方向運動，都需要胸鎖關節的協調。呼吸運動中，第一肋骨升高，抬舉鎖骨，使得胸鎖關節處收到反復的折屈力，故胸鎖關節脫位后難以保持復位，需手術治療。

國內外學者對胸鎖關節脫位采用了多種治療方法，但由于其特殊的解剖特點，目前尚沒有一種能為大多數醫生所接受且療效滿意的治療方法[9]。傳統手術方法主要包括鎖骨近端切除、克氏針張力帶鋼絲固定等，但均存在諸多不足：①鎖骨近端切除的創傷較大，術后外形差；②克氏針張力帶鋼絲固定強度較差，克氏針容易脫落游走于胸腔，或是鋼絲斷裂，可能會損傷關節軟骨，并導致創傷性關節炎等二次傷害[11]。本研究中，筆者采用的橈骨遠端背側T形鎖定鋼板的療效較為滿意，總結有如下優點：①T形鋼板符合胸鎖關節的解剖學特征，使用松質骨螺釘內固定后強度高，牢固安全，利于早期恢復鍛煉；②鋼板橫臂與胸骨柄較為貼合，大小合適，無需塑形，厚度1.5mm，容量小，植入后不會引起局部隆起而影響美觀；③T形鋼板為胸鎖關節復位提供了一個相對穩定的環境，有利于周圍受損的韌帶正常愈合；④內固定物不出現移位，避免了對周圍血管和神經的損傷；⑤由于該方法能夠有效修復或重建胸鎖和肋鎖韌帶，在取出內固定物后，仍能保持關節的穩定性，并可對抗不同方向的牽拉。本研究的結果充分證明了T形鎖定鋼板的優越性。

綜上所述，采用對側橈骨遠端背側T形鎖定鋼板內固定治療胸鎖關節脫位可獲得滿意療效，充分利用鎖定鋼板的優勢，使骨骼恢復正常的解剖形態，具有風險小、療效好、固定可靠等優點，值得在臨床上進一步推廣使用。