陰道超聲在藥物流產中應用的價值探討

江蘇省南京市江寧區計劃生育宣傳技術指導站（211100）張海林 趙竹茹 張士琴

妊娠3個月內采用人工或藥物方法終止妊娠稱為早期妊娠終止，也可稱為人工流產。人工流產作為避孕失敗意外妊娠的補救措施，也用于因疾病不宜繼續妊娠、為預防先天性畸形或遺傳性疾病而需終止妊娠者。人工流產包括手術流產和藥物流產。米非司酮配伍米索前列醇是目前應用最廣泛的流產藥物。臨床觀察發現，由于存在著用藥者的個體差異及其他原因，仍有部分患者可發生藥物流產不全及失敗。本研究以2012～2014年間950例妊娠＜49天來我站要求終止妊娠者的情況進行了回顧分析，以B超檢測服藥前孕囊大小，子宮位置對藥物流產的效果，結果報道如下。

1 材料和方法

1.1 研究對象 2012年1月～2014年12月我院為早孕950例行藥物流產，年齡16～40歲，平均26.3±5.5歲，孕齡33～49天，術前檢查無心、肝、腎功能不正常，無哮喘、青光眼及藥物過敏史者，無生殖系統急性炎癥，血常規正常，無用藥禁忌。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 使用儀器為西門子彩超ACUSON X150多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率為4～9 MHz。在用藥前、后進行經陰道超聲檢查。叮囑患者排尿，取膀胱截石位，用避孕套罩住陰道探頭，套內涂以耦合劑，將探頭送入陰道穹隆部進行檢查。行縱、橫切掃查子宮及附件，記錄其子宮大小、形態及孕囊的著床位置，測量長徑、寬徑、厚徑并計算平均內徑。首先以孕囊大小將孕婦分為組，一組孕囊平均內徑＜8mm；二組8～25 mm；三組＞25 mm。其次按子宮位置分組，前傾或后傾位、水平臥位、后傾后屈位三組。

1.2.2 用藥方法 連續2天早晨9時空腹服米非司酮（北京紫竹藥業生產）50mg，晚8時口服25mg，服藥前后均空腹2小時。第3天晨8時空腹回醫院服米索前列醇0.6mg（北京紫竹藥業生產）觀察8小時。

1.3 療效判斷 參照《中華婦產科學》流產效果評定標準[1]，①完全流產：用藥后胎囊自行完整排出，或未見完整排出，但經B 超檢查未見妊娠圖像，出血自行停止，尿HCG陰性，子宮恢復正常大小，月經自然復潮。②不全流產：用藥后胎囊自然排出，但在隨診過程中，因出血過多或時間過長而施行清宮術者。③失敗：至用藥第8天未見胎囊排出，經B 超檢查證實胎囊繼續增大，胎心搏動者未繼續妊娠；胚胎停止發育最終采用負壓吸引術終止妊娠者，均為藥流失敗。本文將不全流產與藥流失敗合稱為藥流不全。1.4 統計學方法 完全流產組和藥流不全組進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

附表1 孕囊大小與藥物流產效果的關系[n(%)]

附表2 子宮位置與藥物流產效果的關系[n(%)]

2 結果

2.1 孕囊大小與藥物流產效果的關系見附表1。由附表1可見，第2組與其他2組間藥流不全率與失敗率有顯著差異，1、3組間差異無顯著性，結果顯示孕囊過小或過大藥物流產效果欠佳。

2.2 子宮位置 子宮位置為后傾后屈位者藥流失敗率明顯增高（見附表2）。兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

與人工流產相比，藥物流產可以避免宮腔操作所致的子宮穿孔、內膜損傷、宮腔粘連等手術并發癥，是一種安全、簡便可靠的非手術療法，深受女性患者歡迎。但是，行藥物流產往往出現陰道流血時間長、出血量多和流產不全及大出血的風險[2]。目前臨床使用米非司酮配伍米索前列醇用于終止49 天內的早期妊娠，米非司酮是一種受體水平的抗孕激素藥物，可競爭性地與孕酮受體結合，主要作用于蛻膜，使血管充血、水腫，從而使滋養細胞變性，導致體內HCG急劇下降，黃體溶解，蛻膜變性，同時內源性前列腺素釋放，促使宮縮并軟化宮頸[3]。米索前列醇可引起子宮平滑肌收縮和宮頸纖維組織軟化、膠原降解，產前促宮頸成熟[4]，從而誘導子宮自發收縮，使胚胎組織排出，產后減少出血達到安全終止妊娠的目的。

臨床女性患者月經周期、排卵時間、孕卵著床時間不同，臨床停經時間與實際妊娠時間有出入，因此在行藥物流產前行B超檢查，確定孕齡。以往有報道認為[5][6]。孕囊越小藥流成功率越高，因為孕囊越大蛻膜越多，Schindler 等[7]研究證實米非司酮作用于蛻膜與絨毛，在孕囊完整排出后，常有不等量的蛻膜殘留，可能是米非司酮劑量不足或維持時間不夠，不能有效地抵消孕酮對靶組織的作用。而且隨著孕期延長，體內孕酮水平提高，難以被米非司酮拮抗，導致藥物流產失敗。

通過本次病例的回顧性分析發現，孕囊在8～25 mm者藥流的成功率較高，而孕囊在＜8mm及孕囊在＞25 mm時藥流的效果欠佳。子宮前傾前屈位和水平臥位時藥物完全流產率高，后傾后屈位時子宮藥流不全率高。

結論表明并不是孕囊越小藥流成功率越高，文獻報道，米非司酮拮抗孕酮的抗早孕作用是干擾ER（雌激素受體）／PR（孕激素受體），孕囊過小孕婦體內蛻膜孕酮受體數量可能不夠或孕酮受體與米非司酮結合能力低，米非司酮不能有效地抵抗孕酮的作用，加上米索前列醇對子宮平滑肌收縮敏感性隨妊娠孕周增加而增加所以造成早孕藥物流產不完全或失敗。而當孕囊徑線過大，雖然妊娠物受體越多，在孕囊排出后常有不等量的蛻膜殘留，也造成藥物流產不完全或失敗率增加。同時后傾后屈位子宮的宮腔與外口之間產生了一定的角度，致使子宮節律性收縮時妊娠物不能及時順利排出體外，造成了失敗率高于其他組，因此子宮后傾后屈位者應慎用藥流。如果對子宮后傾后屈位者用藥物流產者，孕囊排出10天后若B 超檢查顯示宮腔內有中、強回聲團，無論直徑大小，應一律行清宮術，同時加用抗生素。

藥物流產會給婦女帶來多種并發癥，使其身心健康受到傷害，增加后續生育障礙的風險。與人工流產術后繼發不孕的原因不同，陰道不規則流血容易引起陰道細菌逆行感染，使輸卵管阻塞是藥物流產繼發不孕的主要原因。尤其是在藥物流產不全時需要再次進行清宮手術時容易導致患者子宮內膜受損引發不孕。此外，藥物流產遠期的安全性如不孕、內分泌功能紊亂、子宮及附件的病理性改變等尚不清楚，未生育婦女可否多次使用，尚需進一步研究。

因此在嚴格掌握流產的適應癥及禁忌癥情況下，藥物流產前后行陰道超聲檢查，作為藥物流產中的重要監測和預測手段，應成為臨床上的首選檢查從而提高藥物流產的成功率。但更重要的是應加強和規范計劃生育宣傳教育，提供避孕、節育方法，預防非意愿妊娠，降低再次流產率，減少流產并發癥。