以衛生籌資視角對非洲國家實現全民健康覆蓋的進展與挑戰的探討

潘天欣　代濤　馬琳　鄭英

1.北京協和醫學院，北京100730；2.中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心，北京100020

以衛生籌資視角對非洲國家實現全民健康覆蓋的進展與挑戰的探討

潘天欣1，2代濤2馬琳2鄭英2

1.北京協和醫學院，北京100730；2.中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心，北京100020

目的從衛生籌資角度出發，了解非洲國家實現全民健康覆蓋的進展與挑戰，并對未來中非衛生合作提供參考。方法數據來源于世界衛生組織全球衛生費用數據庫，并對非洲國家籌資水平、籌資來源、經濟風險保護水平進行分析。結果非洲地區各國人均衛生費用平均155.6美元；衛生總費用中24.0%來源于外方援助，廣義政府衛生支出占衛生總費用比重為51.1%，家庭直接現金支出占衛生總費用比重為37.0%。結論非洲國家衛生籌資水平總體偏低，政府籌資能力不足，依賴外部資金嚴重，無法有效提供經濟風險保護，建立預付制和統籌基金進展緩，未來中非可在提升政府籌資能力，制定國家衛生籌資戰略方面開展合作。

全民健康覆蓋；非洲；衛生籌資

近年來，全民健康覆蓋（universal health coverage，UHC）成為全球衛生的關注熱點。2005年，世界衛生組織（以下簡稱“世衛組織”）通過“建立可持續的籌資體系，以促進全民覆蓋和社會健康保障”的決議，各成員國承諾建立本國的衛生籌資體系，從而保證其國民能夠獲取衛生服務，同時不會因為支付衛生服務費用而遭受經濟困難［1］。全民健康覆蓋也作為潛在的可持續發展目標之一，從發展的角度在全球層面受到更廣泛關注［2］。2010年《世界衛生報告》提出，實現全民健康覆蓋的第一步是保證國家籌集到足夠資金并持續增長，從而擴大衛生服務覆蓋。依靠患者對衛生服務的直接自費支付的方式是實現全民覆蓋進展的最大障礙，減少對患者直接支付依賴的唯一方式是政府鼓勵風險共擔、預付款方式［3］。

非洲作為全球國家數量最多的一個洲，該地區全民健康覆蓋的進展和成果將對全球產生重要影響。非洲國家普遍面臨著衛生設施、機構和政策基礎薄弱等衛生體系問題，實現全民健康覆蓋面臨較大挑戰。中國是非洲發展的主要貿易和投資伙伴，近年來中非衛生合作進一步深化，2013年中非部長級衛生合作發展會議召開并通過《北京宣言》，明確提出“支持非洲國家衛生政策和項目，研究全民醫療保健覆蓋，以實現衛生系統長期的、可持續衛生發展”［4］。但目前中非雙方在該領域尚未開展實質性合作。

2000年《世界衛生報告》中提出衛生籌資的功能包括籌集資金、共擔風險和購買服務。本文將從衛生籌資角度出發，圍繞籌資和風險共擔，對非洲各國籌資水平、籌資結構現狀和變化情況，以及建立風險保護機制的進展進行分析，探討非洲國家實現全民健康覆蓋的進展與挑戰，并為未來中非在全民健康覆蓋領域開展合作提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究資料包括定量資料和定性資料。定量資料來源于世衛組織全球衛生費用數據庫（global health expenditure database），數據庫包括1995～2012年成員國衛生籌資的相關指標和數據（費用單位為現價美元）。世衛組織最初于2005年提出全民健康覆蓋的決議，因此本研究選取非洲54個國家2005、2012年數據進行分析，以了解非洲國家衛生籌資進展。國家經濟發展指標和國家收入水平來源于世界銀行網站。定性資料包括非洲國家衛生籌資相關的官方文件與出版文獻，來源于PubMed數據庫、世衛組織官方網站等。

1.2方法

對收集到的文獻資料進行評閱和分析，梳理描述衛生籌資的主要指標。本研究中衡量籌資水平的指標包括人均衛生費用、衛生總費用（THE）占國民生產總值份額（GDP）；籌資結構除了按照國際上采用的廣義政府衛生支出和私人衛生支出的分類口徑外，還按照資金來源于國內和國外援助進行分類，以了解援助資金所占比重［5］。世衛組織與世界銀行提出經濟風險保護維度的指標，包括發生災難性衛生支出的家庭比例和因病致貧家庭比例，但由于非洲國家相關數據缺失，因此主要通過直接現金支出（OOP）占衛生總費用比例、社會保險和私人保險占衛生總費用比例進行分析。同時，通過現有文獻總結非洲國家建立醫療保險預付制、制定國家衛生籌資戰略的做法。采用描述性統計分析方法對2005、2012年非洲54國衛生籌資狀況進行描述，并對相關指標的變化情況進行比較分析。

2　結果

2.1非洲地區概況

非洲為世界第二大洲，共有國家54個，人口約10.3億人，占全球總人口15%左右。非洲自然資源豐富，礦產資源種類多且儲量大。農業是非洲經濟的重要部門，采礦業和輕工業是非洲工業的主要部門。長期的殖民主義，使非洲成為世界上經濟發展水平最低的一個洲，在對外貿易、投資和人均收入等方面的發展都比其他地區緩慢。非洲低收入、中低收入、中高收入國家數量分別為26、17、10個，赤道幾內亞是唯一的高收入國家［6］。

大部分非洲國家特別是撒哈拉沙漠以南的非洲國家一直面臨高生育率、高死亡率以及過重的傳染病負擔。2008年，非洲人口預期壽命僅為53歲，比全球預期壽命少了20年。每年有近200萬人死于艾滋病，100萬人死于瘧疾且絕大部分是兒童，按期實現千年發展目標前景堪憂。非洲國家衛生不公平現象嚴重，衛生人力普遍缺乏，埃博拉疫情使得非洲脆弱的衛生體系變得更加不堪重負。

2.2衛生籌資狀況

2005年獲得51國數據，索馬里、南蘇丹、津巴布韋缺失；2012年獲得52國數據，索馬里、津巴布韋缺失。非洲地區不同經濟發展水平國家衛生籌資狀況的情況具體見表1。

表1　非洲地區不同經濟發展水平國家的衛生籌資狀況

2.2.1籌資水平2012年，非洲地區各國人均衛生費用平均值為155.6美元，與2005年平均80.8美元相比漲幅較大。國家經濟發展帶動了衛生籌資水平的提高，所有國家人均衛生總費用均有增長，但從資金和漲幅來看，不同經濟發展水平國家間差距大，同經濟發展水平國家間差距也較大。利比里亞、盧旺達、蘇丹、赤道幾內亞增幅超過200%。厄立特里亞和剛果（金）人均衛生總費用增幅雖也超100%，但到2012年仍僅為15美元。衛生系統創新國際融資高級別工作組（the high level taskforce on innovative international financing for health systems）曾提出建議，到2009年低收入國家人均衛生總費用應達到44美元并確保人們獲得基本衛生服務［7］。但2012年，24個低收入國家中有20國未達44美元，厄立特里亞、剛果（金）、埃塞俄比亞、中非、馬達加斯加、布隆迪6國人均衛生總費用低于20美元。

2.2.2籌資結構國際上對衛生總費用的劃分采用廣義政府衛生支出（GGHE）和私人衛生支出的分類口徑，廣義政府衛生支出包括狹義政府衛生支出和社會醫療保障支出，私人衛生支出包括私人保險、直接現金支出和來自非政府組織的支出等。2012年，非洲各國廣義政府衛生支出占衛生總費用比重平均值51.1%，與2005年47.7%相比總體上升，但有15個國家政府衛生支出占比下降。低收入、中低收入、中高收入國家政府衛生支出占衛生總費用比重依次上升。

廣義政府衛生支出占衛生總費用比重是反映政府衛生籌資責任的一個重要指標。廣義政府衛生支出占GDP的百分比，則能綜合體現政府為衛生籌集資金的能力和意愿，該指標又可以表示為政府總支出/ GDP、廣義政府衛生支出/政府總支出，前者衡量了國家財政能力，后者是政府對衛生事業的重視程度。對三者進行綜合分析，可以得到政府從國內為衛生籌集資源的主要障礙。以2012年政府衛生支出占GDP比重低于2.5%的21個國家為例，政府總支出占GDP比例（25.4%）及衛生占政府總支出比例（7.8%）水平均較低。蘇丹、埃塞俄比亞政府衛生支出占總支出比重超過10%，但政府總支出僅約GDP的16%，顯示政府應加強其財政籌資能力；厄立特里亞、安哥拉、圣多美和普林西比政府總支出占GDP超過了35%，但政府總支出中用于衛生事業的比例不足6%，顯示政府對衛生事業重視不足。2001年4月，非洲國家元首和政府首腦在阿布賈特別首腦會議上承諾，至少將國家預算的15%用于衛生事業［8］。但到2012年，僅盧旺達、利比里亞、斯威士蘭、馬拉維、贊比亞、多哥6個國家超過15%，非洲國家政府衛生支出占政府總支出百分比的平均值由2005年的10.2%上升至10.4%，部分國家對衛生重視程度提高，但總體變化不大，低收入國家政府會為衛生投入更多資源。見表2。

非洲一直是國際衛生發展援助的主要對象，按資金來源于國內和國外分析，可以了解國家對外部資金的依賴程度。2005年，51個國家外部資金占衛生總費用比重的平均值為22.2%，28個國家低于20%，17個國家為20%～40%，6個國家高于40%，最高厄立特里亞88.5%。2012年，50個國家的平均值為24.0%，24個國家低于20%，17個國家為20%～40%，9個國家高于40%，最高為莫桑比克55.7%。與2005年相比，2012年低收入、中低收入、中高收入國家外部資金占衛生總費用比重的平均值均有輕微上升，低收入國家衛生總費用中平均33%來源于外方援助。

表22012　年部分國家廣義政府衛生支出占國民生產總值情況（%）

2.2.3經濟風險保護全球經驗表明，如果OOP占衛生總費用比重超過30%，很難實現基本衛生服務的全民覆蓋，貧困人群和脆弱人群即使能夠獲得衛生服務，也將面臨巨大的經濟障礙和致貧風險［9］。2012年非洲國家OOP占衛生總費用比重的平均值為37.0%，塞拉利昂，蘇丹、幾內亞、尼日利亞等14個國家OOP占比超過50%，36個國家在20%～50%之間。與2005年平均值40.4%相比，下降并不顯著，有15個國家比例上升，其中納米比亞、圣多美和普林西比、馬拉維分別上升了84.4%、48.8%、42.7%。近年來，一些國家如坦桑尼亞、貝寧、贊比亞等為孕產婦、兒童、貧困和脆弱人群等提供免費服務，對提供免費服務的非營利性機構政府提供補助金，希望以此提高貧困人群及兒童對衛生服務的利用并避免經歷災難性支出［10］。但一項對39個中低收入國家公立及私立機構醫療服務費用的調查顯示，醫療服務服務價格并不是影響患者就醫選擇的最重要因素，在最貧困的20%人群中仍有超過20%選擇私立機構；另一方面，藥品費用在自費中所占比例最大，僅取消診療費并不能很大程度降低自費支出［11］。大量證據表明，通過預付費措施籌集資金是增加人群覆蓋率最有效、最公平的基礎。

對各國社會保險與私人保險占衛生總費用比重分析發現，2012年，社會保險費用占比高于10%的5個國家為突尼斯、阿爾及利亞、佛得角、莫桑比克、加蓬；47個國家中41個設有私人保險，除南非（42.2%）、博茨瓦納（34.9%）和納米比亞（23.4%）外，其余國家私人保險占衛生總費用比例均低于10%。各國醫療保險費用占衛生總費用比重與2005年相比變化不大，未有顯著進展。

文獻資料顯示，2005年后，加納、坦桑尼亞、突尼斯、南非等國提出建立社會醫療保險。加納政府推行國家醫療保險制度作為逐步減少經濟障礙和提供社會風險保護的主要戰略，并與1999年在全國實施的社區衛生規劃和服務項目形成互補。至2012年社會醫療保險制度覆蓋率34%，與預期70%的目標存在差距，且參保者多為中等富裕群體［12］。坦桑尼亞1999年建立國家醫療保險基金為職工提供保險，2001年建立社區醫療基金，覆蓋農民、私營業主、無業人員等。2007年國家實施了2007～2017十年初級衛生保健發展規劃，旨在通過增加農村地區的醫療結構數量加強初級衛生保健服務系統。目前政府正在制定第一個國家衛生籌資規劃，為保證人們能夠獲得所需服務并提供經濟保護［13］。突尼斯在1956年獨立后建立了一個免費向所有人提供醫療服務的系統，2011年后政府建立社會保障系統，正式雇員繳納保費參保，政府則對貧困人口進行補助。目前總人口中仍有8%～10%，約100萬人不被覆蓋，由于推行時間較短，家庭直接支出占衛生總費用比例仍較高［14］。2011年南非政府出臺實現全民健康覆蓋15年計劃綠皮書，第一階段是加大投入，提高公立機構衛生服務特別是初級衛生保健服務的可及性并加強管理；第二階段是引入購買機制，建立國家醫療保險基金，基金主要通過政府稅收及指定用于衛生事業的稅收籌集，通過這一基金及初級衛生保健、轉診制度等為人群提供綜合性衛生服務［15］。私人保險包括建立在社區基礎上的醫療保險和商業醫療保險，南非和納米比亞以商業保險為主，其他國家以社區醫療保險為主，但發展水平落后，參保率低，參保費用低。非洲地區社區醫療保險主要有三種形式，以服務提供者為基礎，如肯尼亞醫院預付制，加納、盧旺達社區醫療保險；以社區為基礎，如坦桑尼亞社區衛生基金，塞內加爾共同醫療保險；以及國家層面的保險，如幾內亞比紹農村保險［16］。

3　討論

3.1政府籌資能力不足，對援助資金依賴嚴重

實現全民健康覆蓋的第一步是保證國家籌集到足夠資金并持續增長，而研究發現，2005年以來，雖然各國人均衛生費用得到增長，但仍有40%的國家未達到低收入國家人均44美元的最低標準。建立可持續、有效的衛生籌資系統很大程度上依賴于政府的整體創收能力，以及政府預算分配的優先順序。國家利用經濟增長，通過稅收和其他創收機制，提高公共財政資源的能力決定了政府開支水平和政府提供基本服務、投資于公共產品的能力。近年來，一些國家采取增加稅收的方式提高政府收入。如加納將產品和服務的增值稅率提高5%用于教育和衛生，為國家衛生保險制度籌集資金；加蓬在2009年通過征收轉賬稅和移動通信稅為衛生投入增加3000萬美元，用于為低收入群體提供風險保護。還有的國家雖未將增加的稅收直接用于衛生，但改善了健康的危險因素［10］。然而，對更多非洲國家而言，政府財政收入水平低，主要由于非洲經濟以農業為主，在正式部門工作的人員數量有限，政府無法通過收入稅、強制保險等籌集到更多資金。同時，很多國家也存在稅收系統效率低、缺乏問責制及資金管理問題。在政府預算安排方面，很少非洲國家達到了2001年《阿布賈宣言》中非洲各國首腦認可的目標，即將政府預算的15%用于衛生。由于政府對衛生投入每年都會變動，2012年達到目標的國家并不一定始終維持這一水平。對于未實現的國家而言，政府首腦應當采取適當措施實現其政治承諾。有研究指出，如果非洲國家政府首腦無法履行承諾，那么將很難要求經合組織及其他發展援助方達到官方發展援助目標，為非洲提供更多援助資金［16］。在《阿布賈宣言》后，《馬普托宣言》［17］和《瓦加杜古宣言》［18］中重申了將國家預算的15%用于衛生事業的目標，也顯示實現這一承諾對非洲國家而言始終面臨挑戰。

由于國內經濟形勢嚴俊，眾多非洲國家一直依靠國際發展援助資金支持本國衛生系統發展。研究結果顯示，低收入國家衛生總費用中平均33%來源于援助資金。雖然依靠援助方資金增加衛生投入是一個短期有效的辦法，但外援資金的不可預測性、不穩定性、不可持續性為會為衛生系統長期發展帶來負面影響。合作伙伴通常以縱向或項目方式向艾滋病、結核病等國際公認的優先領域投入資金，缺乏對加強當地衛生系統建設的支持，一旦項目結束或需要長期支持時，國內無法提供充足資金，因此威脅到援助項目的可持續性，還有可能導致前期成果難以維持，如需要為患者提供終身支持的抗逆轉錄病毒治療。由于外部資金占國家衛生總預算的份額，有可能使財政部認為“衛生問題由援助方負責”，導致其不愿意增加國家衛生預算［19］。非洲國家面臨的另一問題是國家管理援助方的總體能力，包括與各國際伙伴、官方援助方的協調能力，資金規劃能力與管理能力等。埃塞俄比亞［20］在制定國家衛生規劃，貝寧［10］在起草實現全民健康覆蓋相關行動計劃過程中，以國家為主導，引領并影響伙伴關系，保證各方活動與政府間工作組的工作相協調一致，這些經驗值得非洲其他國家借鑒。

3.2無法有效提供經濟風險保護，建立預付制和統籌基金進展緩慢

研究結果顯示，2012年非洲國家OOP占衛生總費用比重平均值為37.0%，2005年以來下降并不顯著。一項關于家庭災難性衛生支出的研究顯示［21］，當家庭直接支出占衛生總費用比例增加1%，發生災難性衛生支出的家庭比例平均上升2.2%，當衛生總費用中直接支出超過20%時，家庭發生災難性衛生支出的風險增高。非洲國家很多家庭面臨發生災難性衛生支出的風險。各國建立預付制和統籌基金進展緩慢，少數提出制定國家衛生籌資規劃或建立預付制，但處于起步階段，效果并不顯著。

有研究指出，目前非洲國家建立社會醫療保險制度面臨的主要挑戰包括：高貧困率導致貧困人群無力繳納參保費而加大政府經濟負擔；偏遠農村地區衛生機構提供基本醫療衛生服務能力不足；收入不公平導致衛生服務利用不公平；國家資金管理能力不足；農業和非正規單位工作人數多，難以通過收入水平確定參保額，也限制了繳費水平；在所有利益相關者間難以形成對社會醫療保險的共識等。這些挑戰并不表明在國家建立社會健康保險不可行，而是需要在國家綜合衛生籌資政策和戰略規劃下發展社會醫療保險［16］。除社會醫療保險外，私人保險特別是社區醫療保險也是非洲國家醫療保險的主要形式。曾有研究指出，通常發達國家不會將私人保險作為向高危人群、窮人提供風險保護的主要方式。但結合非洲實際，更多證據顯示，以社區為基礎的健康保險為參保者提供了有效的經濟風險保護，減少了直接現金支出［22-23］。加納、盧旺達等成功推行預付制國家的經驗是，將以社區為基礎的醫療保險制度整合進入國家衛生籌資機制，從家庭、政府、雇主、外部伙伴等渠道籌資并在社區層面統籌，并覆蓋無法直接繳納保險金的人群，國家有自上而下的管理和指導框架，并保證社區健康保險與其他保險制度的銜接。這一做法使社區承擔了更多角色，在擴大人口覆蓋面、提高服務可及性及避免災難性衛生支出方面取得成效［10］。

3.3對中非衛生合作的啟示

非洲地區各國衛生籌資水平存在差異，但普遍存在政府籌資能力不足，依賴外方援助，直接現金支出所占比例高，尚未建立預付款和統籌機制等問題。政府缺乏對衛生系統籌資的明確規劃，也缺乏指導和支持國家制定、實施衛生籌資政策的證據。非洲國家政府解決以上問題，需要制定綜合性衛生籌資戰略或規劃，籌集足夠的資金，實施風險共擔、預付款的方式。

提高政府籌資水平的可能方法包括增加國家征稅效率、調整政府預算優先順序、通過增加機票、外匯交易和煙草的稅收方式創新籌資途徑、提高外援資金使用效率等［3］，但這些方法涉及到農業部、財政部、勞動部等非衛生部門，需衛生部門加強與財政部門合作，提高資金管理能力，爭取更多政府預算。中國在農業發展與減貧、工業發展、擴大就業等方面取得成效，政府對衛生事業高度重視，對外援的管理與利用也具有豐富經驗，值得與非洲國家分享，但要堅持不干涉他國內政及自主選擇發展道路的原則。可能的形式包括高層交流，開展對非高級別人員培訓班，將中國做法與成效向非洲介紹，提升在非洲政府高層中的影響力。

在制定國家衛生籌資戰略及實施預付制方面，國際經驗顯示，對于因為貧困而不能支付收入稅、保險費的人群需要從統籌基金中得到補貼；參保必須采用強制方式；采用交叉補貼方式減少不同融資方式間的不公平性。當政府在設計具體預付方式及指定籌資戰略時，需要強有力的研究證據支持。因此，中非未來可在聯合研究、加強循證決策方面開展合作，為非洲國家建立預付制設計方案或評估結果。如法國與桑給巴爾合作，對在桑建立國家健康保險制度的經濟可行性進行了研究，對2013～2021年的稅收和衛生費用進行預測，提出建立健康保險制度在經濟上具有可行性［24］。通過開展研究并共同發表研究成果以提高研究成果的說服力和影響力，促進研究轉化為政策。另一方面，由于非洲衛生信息系統相對落后，部分國家衛生籌資數據缺失，也缺乏醫療衛生機構、家庭入戶調查數據，無法為學術研究提供全面支持，而中國在國家衛生信息系統建設、國家衛生統計調查方面取得成效，雙方可在加強衛生信息系統能力建設方面開展合作，也為未來在國家層面開展全民健康覆蓋進展監測奠定基礎。具體方式可包括為非洲醫療機構提供電腦設備，開展針對醫療機構人員及社區人員的培訓等，培訓內容包括對醫療機構及家庭訪談的數據收集、分析、利用等，部分培訓任務可培養國內非政府組織承擔，從而加強中非雙方民間交流，提高中非衛生合作中我國非政府組織參與度。

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Discussing of actions and challenges towards universal health coverage（UHC）in Africa from health financing prospective analysis

PAN Tianxin1，2DAI Tao2MA Lin2ZHENG Ying2
1.Peking Union Medical College，Beijing100730，China；2.The Center for Health Policy and Management，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing100020，China

Objective To analyze progress and challenges towards UHC in Africa from health financing prospective and provided thoughts on future China-Africa cooperation.Methods Data was acquired from WHO global health expenditure database，and they was analyzed in respect of the financing level，finaning sources and economic risk protection level.Results In 2012，the total health expenditure（THE）in Africa countries was 155 USD，external funds accounted for 24.0%of THE，and general government expenditure on health and out-of-pocket accounted for 51.1%and 37.0% respectively.Conclusion The level of health funding remained low，and countries has limited capacity of raising money for health while relying heavily on external funds.Most countries can not provide effective financial protection，and only a few introduced and developed national health financing strategy and prepayment plans.In the future，China should strengthen its cooperation with Africa in improving government capacity of raising money and developing national health financing strategy.

Universal Health Coverage；Africa；Health financing

R197.1

A

1673-7210（2015）05（b）-0147-06

2015-02-03本文編輯：蘇暢）

中英全球衛生支持項目產出三——中國全球衛生戰略研究課題；中央級公益性科研院所基本科研業務費（13R0116）。

潘天欣（1990-），女，北京協和醫學院2012級社會醫學與衛生事業專業在讀碩士研究生；研究方向：全球衛生、衛生政策。

代濤（1969-），男，研究員；研究方向：衛生政策、衛生管理。