長期氣管內異物且合并抗酸桿菌感染1例分析及文獻復習

2015-10-26 02:45:19孫偉紅黃興史

中國醫藥指南 2015年24期

孫偉紅黃興史鵬

（1 吉林省人民醫院呼吸內科，吉林長春 130021；2 吉林省人民醫院放射線科，吉林長春 130021）

孫偉紅1黃興2史鵬1

（1 吉林省人民醫院呼吸內科，吉林長春 130021；2 吉林省人民醫院放射線科，吉林長春 130021）

目的提高對氣管內異物引起的呼吸道癥狀及胸部影像學表現的認識，明確肺部CT、氣管鏡在氣管內異物診治中的作用，從而提高氣管內異物診斷及治療水平，并阻斷傳染性疾病進一步傳播。方法回顧性分析吉林省人民醫院呼吸科一例長達12年反復肺部感染且出現肺不張、合并抗酸桿菌感染的氣管內異物病例進行分析并相關文獻復習。結果肺部CT：右肺中間段支氣管顯示不清，對應水平可見不規則鈣化影，右肺中葉及下葉支氣管狹窄；電子支氣管鏡：右肺中葉支氣管開口狹窄并見異物；氣管鏡鏡下吸取分泌物涂片查抗酸桿菌：陽性。結論氣管內異物可以表現為反復出現的咳嗽咯痰、發熱、胸痛、咯血、呼吸困難等，常常誤診為慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺結核、肺部腫瘤，常規治療病情難以控制而使病情遷延不愈、延誤治療時機，不單純增加患者痛苦及經濟負擔，而且還要消耗大量社會醫療資源，尤其存在傳染性疾病播散可能。

氣管內異物；肺內感染；肺不張；抗酸桿菌感染

1　臨床資料

患者女性、81歲，因反復咳嗽咯痰12年，間斷咯血及活動后胸悶氣短5年，加重2個月入院。12年中先后診斷為支氣管擴張癥、塵肺、右肺肺不張，間斷靜脈應用抗生素及不間斷口服抗生素長達12年之久。肺部CT提示右肺中葉及下葉體積減少，肺組織實變，右肺下葉病變內可見多發低密度透光區，右肺中間段支氣管顯示不清，對應水平可見不規則鈣化影，右肺中葉及下葉支氣管狹窄（圖1），考慮右肺中葉及下葉肺不張合并右肺下葉感染建議行支氣管鏡檢查；痰特殊細菌涂片：大量革蘭陰性桿菌；電子支氣管鏡：主氣道及右主支氣管內見大量白色分泌物且較為黏稠，右肺中葉支氣管開口狹窄并見異物，活檢鉗及異物鉗分別夾取一塊黑色金屬樣物質且表面固定附著多個米粒大小石性顆粒，加力后金屬樣物質可破碎（圖2），取出異物后黏膜出血而停止操作；氣管鏡鏡下吸取分泌物涂片查抗酸桿菌：陽性。明確診斷右肺中葉支氣管異物合并肺內感染、右肺中葉、下葉不張、肺結核。

2　結論

該患為老年人，因反復咳嗽咯痰、咯血等癥狀而長達12年一直口服抗生素，間斷求醫并靜脈應用抗生素，極度否認異物吸入史。先后診斷為支氣管擴張癥、塵肺、右肺肺不張等并給予相應治療，但無效而輾轉入我院。肺部CT檢查未提示塵肺改變，卻提示右肺中間段支氣管顯示不清，對應水平可見不規則鈣化影。雖老年人可以出現管壁鈣化，但其為局限性且環狀改變，考慮其可能為引起肺不張的原因而積極行電子支氣管鏡檢查。恰恰電子支氣管鏡鏡下見右肺中葉支氣管開口狹窄并見異物。至此，困擾患者長達12年之久的病因浮出水面。而且氣管鏡鏡下吸取分泌物涂片找到抗酸桿菌，證實存在活動性結核。

3　討論

3.1氣管內異物多發生于小兒與老年人。而5歲以下幼兒及學齡前兒童為高發期［1］，其主要原因為兒童牙齒及咽喉部發育不全、喉反射功能差且進食時注意力不集中、哭鬧或不下咽、口含小玩具等不良習慣引起，尤其受到驚嚇、摔倒后更容易出現。后者則由于牙齒缺失、咽喉部肌肉松弛，機體防御性功能減退，喉氣管及支氣管黏膜對異物不敏感而導致誤吸異物［2］。

3.2氣管內異物包括醫源性和非醫源性。醫源性異物：脫落的牙齒、小棉球、器械小物件等，多由于醫務人員責任心不強，操作技能欠缺所致。非醫源性異物：硬幣或鋼珠等金屬類；花生米、瓜子、骨片等動植物類；筆帽、瓶塞、紐扣等塑料和玻璃類。該患者異物為黑色金屬樣物質，加力后金屬樣物質易破碎，考慮外源性可能性大，其易碎性為長期置于體內發生變性。

3.3如患者有明確的吸入史，且伴有吸入異物后的的典型癥狀體征，經CT掃描后不難診斷，多數病例在支氣管鏡下可將異物取出。但吸入較小異物且沒有劇烈嗆咳、發紺、呼吸困難等癥狀，尤其兒童的不能表述及老人對誤吸病史的遺忘，很容易造成漏診。臨床醫師未考慮異物的存在，以至于CT醫師也未注意氣管異物而出現誤診。目前常用診斷方法為肺部CT及支氣管鏡，但后者患者較難接受，所以肺部CT更為重要，王斌等［3］發現高分辨CT軸位圖像、多方式重建、異后處理與CTVE相結合能準確、無創、高效診斷氣管內異物。而羅遠紅等［4］指出高分辨CT不但可以直接顯示異物，還可以清楚顯示其形態、部位、大小以及與管腔和管壁之間的關系等，顯著提高了不典型氣管支氣管異物診斷的準確性和敏感性。

3.4異物的取出主要依靠支氣管鏡，目前普遍應用的為軟鏡，因口徑限制，在鉗取異物時可遇到諸多困難且異物容易脫落。而硬鏡可放置各種各樣的活檢鉗、套藍、圈套器、異物鉗、抓鉗等，不但具有抓持牢固，異物不易脫落的特點，還可以連接機械通氣保證供氧，所以對氣道內的各種異物，無論大小、性狀、質地都適用，是公認的取出氣道內異物的最佳方法［5］。