宮腔鏡在復發性早期流產中的應用

張海玲　張玉雪　王 冰　杜潔華

（鄭州大學第二附屬醫院婦產科，河南 鄭州 450014）

宮腔鏡在復發性早期流產中的應用

張海玲張玉雪王 冰杜潔華

（鄭州大學第二附屬醫院婦產科，河南 鄭州 450014）

目的 通過宮腔鏡檢查探討宮腔及輸卵管異常在復發性早期流產患者中的發病情況。方法 對400例原發性不孕患者及345例復發性早期流產患者，進行宮腔鏡檢查。結果在復發性早期流產患者組中發現宮腔形態異常80例，其中宮腔粘連64例，子宮縱隔12例，雙子宮2例，子宮內膜息肉2例，輸卵管阻塞18例。結論 宮腔形態異常及輸卵管阻塞在復發性流產患者中發病率較高，建議對復發性流產患者常規行宮腔鏡檢查。

復發性流產；宮腔鏡檢查；宮腔粘連

與同一性伴侶連續發生兩次及兩次以上的自然流產，稱為復發性流產（RAS），在臨床上發生在孕12周之前的自然流產多見，稱之為早期流產，在復發性流產患者中以早期流產為主，成為復發性早期流產（RESA），在臨床上有較前增加的趨勢。復發性流產患者常常存在不全流產或稽留流產的情況，需要清宮，進一步增加了宮腔粘連及宮腔感染的風險。因此，本研究通過對345例復發性流產患者進行宮腔鏡檢查，并將同期400例原發性不孕患者作為對照組。從而探討宮腔鏡檢查在復發性早期流產患者中的作用及意義。

1　資料與方法

1.1研究對象：選取2013年6月至2015年6月在我院婦產科就診的復發性早期流產患者345例，根據流產次數分為3組：A組指自然流產2次，B組指自然流產3次，C組指自然流產次數≥4次。并選取同期因原發性不孕在我院婦產科就診的400例患者作為對照組。

1.2一般情況：復發性早期流產患者及原發性不孕患者均為第一次進行宮腔鏡檢查，夫妻雙方染色體檢查均正常（G帶染色法）。345例復發性早期流產患者，年齡22～40歲，其中A組183例，B組102例，C組60例。400例原發性不孕患者，年齡22～42歲，兩組年齡無明顯差異。

1.3檢查器械及方法：宮腔鏡采用日本Olympus公司生產的HYF-P型電視宮腔鏡及連續灌流式液體膨宮機，陰式彩超為深圳市開立科技有限公司生產的G20型。在月經干凈后3～7 d，術前檢查婦科檢查、白帶常規等檢查。術中患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，術者檢查子宮位置，窺陰器顯示宮頸后，再次消毒，依次擴宮至5號擴宮棒，置入宮腔檢查鏡，觀察宮腔形態，及輸卵管開口情況，并行宮腔鏡下雙側輸卵管插管通液術。宮腔鏡診斷標準按林金芳等的標準［1］，宮腔粘連根據婦科內鏡協會ESGF的分類標準［2］。術中發現Ⅰ度宮腔粘連，給予分離，單發的子宮內膜息肉，直徑＜1 cm，給予摘除，并送病理檢查，多發性子宮內膜息肉及子宮縱隔患者需住院手術。輸卵管通液采用陰式彩色超聲監視，在宮腔鏡直視下，將導管依次插入左、右側輸卵管，每側注入亞甲藍稀釋液10～20 mL，無阻力，宮腔鏡下無反流，彩超監視發現盆腔液體量增加，提示輸卵管通暢；注入液體阻力大，反流少，彩超監視發現盆腔液體量增加緩慢，提示輸卵管不全梗阻；注入液體阻力大或不能注入，反流量大，彩超未發現盆腔液體量增加，提示輸卵管阻塞。

1.4統計學方法：采用SPSS16.0統計軟件進行χ2檢驗，相關性分析應用Pearson相關性分析，檢驗水準α=0.05，P＜0.05具有統計學差異。

2　結 果

2.1在345例復發性流產患者中存在解剖學異常為78例（占22.6%），顯著高于原發性不孕組，且宮腔粘連發生率為18.6%，顯著高于原發性不孕組，提示解剖學異常與復發性流產關系密切。復發性流產組的輸卵管梗阻率顯著少于原發性不孕組，差異具有統計學意義。見表1。

表1　兩組宮腔鏡檢查結果比較

2.2在復發性流產患者中宮腔粘連占64例，隨著流產次數增加宮腔粘連發生率升高。見表2。

表2　宮腔粘連程度（n=64）

2.3在復發性流產患者中輸卵管梗阻患者為18例（5.2%），輸卵管不全梗阻為30例（6.7%），與流產次數無明顯關系，輸卵管不全梗阻發生率與輸卵管梗阻率無明顯差異。見表3。

3　討 論

復發性早期流產目前在臨床上有逐漸增加的趨勢，其病因復雜，甚至部分患者經全面篩查后仍無法查明原因，子宮解剖異常是其病因之一，有文獻報道，在19%的復發性流產患者發現宮腔異常的發生［3］。宮腔異常包括先天性的子宮畸形及繼發的宮腔病變，均是引起復發性早期流產發生的病因，且復發性早期流產的患者反復的清宮，進一步增加子宮內膜損傷的概率，引起繼發的宮腔病變，導致流產或繼發不孕。因此需要對復發性早期流產患者盡早進行診斷及治療，顯得十分重要。本文發現宮腔形態異常在復發性早期流產患者中發病率為22.6%，是RESA的常見原因。

表3　輸卵管梗阻情況（n=48）

宮腔鏡檢查能夠直視宮腔，創傷小，成為診斷宮腔內病變的金標準。在復發性流產患者中，與子宮輸卵管造影及宮腔造影相比，宮腔鏡檢查顯著提高了宮腔病變的診斷水平［4］，為患者盡早進行治療提供了依據，減少再次流產的發生。本文發現在復發性早期流產患者中，宮腔粘連發生率顯著高于原發性不孕組，這與反復的清宮導致內膜損傷有關。宮腔鏡可以明確宮腔粘連的范圍與性質，對于I度的膜狀粘連，檢查同時可以給予治療，減輕了患者的心理及經濟負擔。

輸卵管是運送精子、卵子的管道，也是受精和受精卵早期發育的場所，一旦輸卵管發生堵塞，則無法完成受精過程，是導致不孕癥的重要原因。慢性輸卵管炎是導致輸卵管阻塞的重要原因，也是女性不孕癥的主要原因［5］，在本文中原發性不孕組輸卵管阻塞發生率19.5%，顯著高于復發性早期流產組（5.2%）。但復發性早期流產患者反復宮腔操作，亦是導致上行感染，引起輸卵管炎的原因之一，因此，對于復發性早期流產患者進行輸卵管檢查，也是臨床工作者需要考慮的重要問題，且對于輸卵管不全梗阻患者，在宮腔鏡檢查時給予加壓注入疏通液，亦是一種治療手段。

子宮畸形的發生率約為0.06%～10%，中隔子宮是一種常見的子宮畸形，是由于胎兒期兩側副中腎管融合不全，在宮腔內形成中隔。而雙子宮則是由于雙側副中腎管完全未融合，各自發育成兩個子宮體和子宮頸，左右側子宮各有單一的輸卵管和卵巢，中隔子宮和雙子宮均易導致不孕、流產、早產、胎位異常等情況發生，宮腹腔鏡檢查是具有較高的診斷率，目前隨著四維陰超和MRI的應用，在診斷子宮畸形方面也有一定的輔助作用。本文通過宮腔鏡檢查發現，在復發性早期流產患者中子宮縱隔12例，通過住院宮腹腔鏡手術證實無一例誤診，雙子宮 例2例，之后經四維陰超及MRI檢查證實。

因此，復發性早期流產患者中宮腔病變發生概率較高，應該常規給予宮腔鏡檢查了解宮腔及輸卵管情況，進而早期干預，降低再次自然流產的發生率。

［1］林金芳.婦科內鏡圖譜［M］.北京:人民衛生出版社，2003:199-216.

［2］夏恩蘭.婦科內鏡學［M］.北京:人民衛生出版社，2002:103-107.

［3］Jaslow CR.Uterine factors［J］.Obstet Gynecol Clin North Am，2014，41（1）:57-86.

［4］Guimaraes Filho HA，Mattar R，Pires CR，et al.Comparison of hysterosalpingography，hysterosonography and hysteroscopy in evaluation of the uterine cavity in patients with recurrent pregnancy losses［J］.Arch Gynecol Obstet，2006，274（5）:284-288.

［5］羅麗蘭.不孕不育［M］.北京:人民衛生出版社，1998:707-708.

R714.2

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1671-8194（2015）20-0190-02