剖宮產術應用腰硬聯合與硬膜外麻醉效果的臨床觀察

付艷秋

（吉林省大安市中醫院，吉林 大安 131300）

剖宮產術應用腰硬聯合與硬膜外麻醉效果的臨床觀察

付艷秋

（吉林省大安市中醫院，吉林 大安 131300）

剖宮產；硬膜外麻醉；療效

相對其他手術而言，剖宮產手術時間較短，對產婦和胎兒可產生一定程度的不利影響，這對剖宮產手術麻醉劑效果的要求越來越高，人們十分關注麻醉方式和麻醉藥物的選擇問題，其中硬膜外麻醉和腰硬聯合麻醉是較為常用的麻醉方式。兩種麻醉方法有各自的特點。實踐證明，腰硬聯合麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉的雙重優點，起效快、用藥量少、阻滯效果好，較小干擾循環，腦脊液回流明顯，麻醉成功率高，硬膜外麻醉則常因麻醉平面局限，出現阻滯不全現象，術中牽拉反應明顯。為了更好地指導臨床實踐，筆者觀察分析剖宮產術應用腰硬聯合與硬膜外麻醉效果，結果表明腰硬聯合麻醉的效果較為滿意，值得進一步推廣應用。現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：以我院近期接診的80例符合剖宮產分娩指征的足月妊娠初產婦為研究對象，產婦的年齡23～37歲，平均（中位）年齡為30歲；身高平均值為161.5 cm，體質量平均值為70.1 kg，孕周平均值為37周；產婦均未合并高血壓、糖尿病和心臟病等疾病；ASA分級在Ⅰ～Ⅱ級。按照隨機化原則將研究對象分為硬膜外麻醉組和腰硬聯合麻醉組，每組40例，兩組產婦的平均年齡、身高、體質量、孕周和ASA分級構成等影響研究結果因素之間的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2麻醉前準備、麻醉方法和手術觀察用藥情況：產婦在進入手術室后，先按常規建立靜脈通道，為產婦置入鼻導管吸氧（氧流量2～4 L/min），靜脈滴注用乳酸鈉林格液。遵醫囑監測產婦的血壓、心電圖、血氧飽和度、平均動脈壓和心率等指標，并記錄產婦在術前的血壓和平均動脈壓的數值。

硬膜外麻醉組產婦的麻醉方法：應用18G硬膜外針在L2～3間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后將頭端留置導管4 cm，產婦采用仰臥位，應用5 mL的2%利多卡因或3%氯普魯卡觀察5 min，如果產婦沒有出現全脊麻的現象，則增加劑量8～10 mL，局麻藥在手術過程不再追加。穿刺成功后，需要以10 mL/（kg·h）的速度注入羥乙基淀粉（130/0.4）。

腰硬聯合麻醉組的麻醉方法：應用16G硬膜外B-D針單點穿刺法在L2～3間隙行腰硬聯合麻醉穿刺，在到達硬膜外腔后，使用25G筆尖式腰穿針刺穿硬膜外，并進入蛛網膜下腔，當能看到腦脊液后，注入8～15 mg丁哌卡因。使用藥物后需要拔出腰穿針，并將硬膜外導管置入產婦頭側3～4 cm，之后取平臥位。結合手術的實際情況，對麻醉平面進行合理調節，使其保持在T6以下。

要密切觀察產婦手術過程中的血壓變化，并測量和記錄平均動脈壓的最低峰值，如產婦的血壓下降幅度超過本底值的30%，需要適當加快輸液的速度，并靜脈滴注15 mg麻黃堿。產婦的心率如在50次/分以下，則需要靜脈滴注0.25 mg阿托品。兩組產婦均不使用其他藥物。

1.3觀察項目：兩組產婦的觀察項目主要包括：手術過程中的MAP最低峰值、麻醉顯效時間、阻滯效果、新生兒Apgar評分、血壓變化、不良反應情況（主要以惡心嘔吐、胸悶、呼吸困難、頭痛、寒戰等為主）、麻醉效果滿意度、肌肉松弛程度評價。

1.4阻滯效果、麻醉效果和肌肉松弛程度評分標準：采用改良Bromage法評定產婦下肢運動阻滯效果。0分表示無運動阻滯；1分表示髖關節無法運動，大腿不能抵抗中立，膝和踝關節能夠運動；2分表示雙膝關節以及關節以上部位不能運動，踝關節能夠運動；3分表示髖、膝以及踝關節均無法運動。

麻醉效果的評分標準：0分表示沒有疼痛感，麻醉效果較好；1分表示存在輕度疼痛，沒有使用輔助藥物；2分表示有明顯疼痛感，需要使用輔助藥物；3分表示疼痛感明顯，輔助藥物無法滿足麻醉要求。

肌肉松弛程度評分標準：1分為優，表示產婦復辟松弛無抵抗；2分為良，表示能夠進行手術，但是腹壁松弛度不夠；3分為差，表示肌肉存在抵抗感，手術野暴露差。評分不低于2分表示肌松效果滿意。

1.5統計方法：MAP、麻醉顯效時間、阻滯效果和Apgar評分等數值變量資料應用（均數±標準差）進行統計描述，應用t檢驗進行統計推斷；麻醉效果滿意程度、不良反應狀況、血壓變化以及肌松效果等分類變量資料采用卡方檢驗進行統計推斷。

2　結　果

2.1兩組產婦數值變量資料的比較：兩組產婦MAP（kPa）、麻醉顯效時間、阻滯效果（分）和Apgar評分的檢測值見表1。

表1　兩組產婦數值變量資料的比較

假設檢驗表明，兩組產婦MAP、麻醉顯效時間和阻滯效果之間的差異具有高度統計學意義（P均＜0.01），Apgar評分之間的差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2兩組產婦分類變量資料的比較：兩組產婦在麻醉效果滿意程度、不良反應狀況、血壓變化和肌松效果的比較見表2。

假設檢驗表明，兩組產婦的麻醉效果滿意度、不良反應和肌松效果之間的差異均無統計學意義（P均＞0.05），但血壓變化情況之間的差異具有高度統計學意義（P＜0.01）。

3　討　論

表2　兩組產婦分類變量資料的比較

隨著剖宮產率的提高［1］，產婦對于手術過程中的麻醉方式和要求也有所變化，產科麻醉一般較急，要求肌松好，鎮痛好，關系到兩條生命，要求高責任重，麻醉的起效時間、不良反應、疼痛情況等為產婦的關注問題［2］。硬膜外阻滯效果不佳特別是骶神經阻滯不完全，對有胎兒宮內窘迫的患者［3］，常為了快速娩出胎兒，而在阻滯還未完善時即開始手術，給產婦帶來一定痛苦。同時，該方法麻醉阻滯不完全，約10%產婦因為阻滯不全出現疼痛或肌松不好，但在胎兒未取出之前加輔助藥對胎兒有影響；麻醉誘導時間長，10～15 min才能起效，不利于急診剖宮產手術；當產婦緊張，測平面時不能得到客觀的回答，少數民族因語言障礙，無法溝通，麻醉師無法判斷麻醉效果。

腰硬聯合麻醉保留了蛛網膜下腔阻滯和硬膜外阻滯的優點，具有起效迅速、鎮痛完善、肌松完全，可控性強，并可用于術后患者硬膜外自控鎮痛，能迅速解除臨產婦的痛苦，減少胎兒宮內窘迫時間，可以在產婦平臥后即可開始消毒手術，短時間內即可達到完善的麻醉效果，為手術快速娩出胎兒贏得了時間，而且PDPH發生率低，減少了產婦的痛苦，用藥量相對較小，明顯減少了局麻藥中毒的發生率，更適合于剖宮產手術［4］。應用中一定注重腰麻后的血壓波動，將麻醉平面控制在要求的范圍內，關鍵在于把握好藥物的劑量、濃度、注藥速度和時機。注藥速度控制在15～20 s，應避開宮縮期，必須注重頭高位后平面仍可升高2～5節段這一因素，阻滯平面達到胸10即改頭高位（15°），阻滯平面以控制在胸6左右為好。另外注藥前應適當擴容，以代償脊麻后迅速出現的前負荷下降，避免低血壓。一旦出現低血壓，應將子宮向左推移或將手術床調整為向左傾斜15°，同時使用少量麻黃素［5］。

應用腰硬聯合麻醉時應注意：①對于低血容量及休克患者禁用。②麻醉后的觀察認真仔細，出現問題后要積極處理，麻醉記錄單到血壓平穩后再記錄。③準備好急救藥品。④控制好麻醉平面，以不超過胸6為好，超過胸6可引起子宮收縮乏力，導致產后大出血（麻醉平面高于胸6，除子宮頸肌肉松弛外，子宮體的收縮也可能受到抑制或完全停止收縮，阻滯使血壓降低過多，子宮平滑肌缺血，子宮收縮乏力。

本文研究結果表明，兩組產婦MAP、麻醉顯效時間、阻滯效果和血壓變化情況之間的差異均具有高度統計學意義（P均＜0.01），Apgar評分、麻醉效果滿意度、不良反應和肌松效果之間的差異均無統計學意義（P均＞0.05）。所以，只要嚴格的掌握好腰硬聯合麻醉的適應證及禁忌證，在術中認真操作，認真觀察，腰硬聯合麻醉在產科手術中的應用是比較安全和實用的。在有效控制血壓和其他干擾條件的條件下，將大大提高麻醉效果的滿意率，提高效率，減少麻醉醫師的負擔，腰硬聯合麻醉是較為合適的麻醉方式。

［1］林瓊，鄭楚鑾.近十年剖宮產率及指征變化的臨床分析［J］.實用婦產科雜志，2004，20（4）:225.

［2］吳大勝，孫洪河.多種麻醉方法在剖宮產手術中的臨床觀察［J］.中國婦幼保健，2007，22（35）:4974.

［3］顧晨桃，朱秀敏，王亮.不同麻醉方法在胎窘時施行急癥剖宮產對臍動脈血氣的影響［J］.天津醫藥，2002，30（7）:399-400.

［4］任利兵，王義梅.腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉在急診剖宮產580例中的應用［J］.中國誤診學雜志，2006，6（1）:88-89.

［5］陳小琳.腰-硬聯合麻醉在剖宮產術中的應用［J］.海峽預防醫學雜志，2005，11（1）:75-76.

R614；R719.8

B

1671-8194（2015）22-0104-02