顱腦外傷術后并發顱內感染的治療體會

于廣亮　糜作飛

（1 張家港市第六（錦豐）人民醫院神經外科，江蘇 張家港 215625；2 鹽城市濱海縣新區醫院神經外科，江蘇 鹽城 224500）

顱腦外傷術后并發顱內感染的治療體會

于廣亮1糜作飛2

（1 張家港市第六（錦豐）人民醫院神經外科，江蘇 張家港 215625；2 鹽城市濱海縣新區醫院神經外科，江蘇 鹽城 224500）

目的 通過對我院2013年1月至2015年2月顱腦外傷患者手術后發生顱內感染20例的治療經驗的總結，探尋積極有效的預防治療措施，以減少顱內感染發生，提高顱內感染的治療效果，減少病死率。方法 經驗性選擇敏感抗生素，聯合、足夠劑量靜脈滴注并加用腰大池持續外引流方法，根據感染情況，置換腦脊液，鞘內注射藥物，必要時腦室外引流并腦室內注射藥物，以更好控制顱內感染。結果治愈17例，行腰大池引流15例，其中，鞘內給藥10例；腦室外引流并腦室內注射藥物2例；死亡1例；2例自動出院。結論顱內感染發生與多方面的因素相關，開放性顱腦損傷及2次及以上的手術，ICU的環境，原有基礎疾病及相關部位感染等為最主要因素，綜合治療措施能有效提高治愈率，減少病死率。

顱內感染；經驗性用藥；腰大池外引流；鞘內給藥

我院自2013年1月至2015年2月共收治重型顱腦損傷患者460例。其中，手術患者120例，術后發生顱內感染20例，感染發生率約16.7%。通過采取經驗性抗生素選擇加腰大池持續外引流等治療方法，取得了一定的療效，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：收治重型顱腦損傷患者460例。其中，手術患者120例，存有開放性顱腦損傷35例，合并胸部損傷22例，腹部損傷25例，合并骨折40例；有糖尿病31例，高血壓病35例，慢性支氣管炎11例；年齡最大85歲，最小15歲，平均年齡45歲；術后所有患者入住ICU，發生顱內感染20例，約占16.7%。顱內感染患者中，男16例、女4例；2次或2次以上開顱手術5例，6例患者有不同程度的肺部感染，5例合并尿路感染，3例患者二重感染，顱內感染發生時間，術后3～14 d，平均3～5 d。

1.2臨床相關因素及臨床表現：臨床上有高度感染危險因素存在，如開放性腦損傷、顱腦長時間手術及2次或2次以上顱腦手術、高齡、合并糖尿病等基礎疾病等。手術后3～5 d有不同程度的發熱、頭痛、意識障礙、頸項強直等顱內感染的癥狀和體征。實驗室檢查：腦脊液肉眼血性或渾濁，有時可見絮狀物，腦脊液常規：潘氏試驗陽性，WBC＞（0.008～0.01）×109/L，其中以中性粒細胞增多為主；糖＜2.50 mmol/L、氯化物＜120 mmol/L、蛋白＞0.40 g/L（衛生部《全國臨床檢驗操作規程》第三版）；腦脊液涂片找到細菌，腦脊液細菌培養陽性，可明確診斷。

1.3治療方法：結合我院院內感染常見菌譜，全身經驗性選擇使用敏感抗生素，腰穿行腰大池持續外引流。嚴重感染時鞘內注入抗生素，夾閉3～4 h后開放引流，鞘內給藥每日1～2次；引流的腦脊液絮狀物多或渾濁時，每日以溫生理鹽水反復置換感染的腦脊液，至腦脊液澄清為止，并嚴格遵循無菌操作及等量置換的原則；腰大池堵塞或引流不暢，伴有腦室擴張積水，腦室積膿可行腦室外引流，根據需要，選擇腦室內是否注入抗生素。定期行血常規、血培養、腦脊液常規、生化、培養加藥敏檢查，3 d藥物無效時，更換抗生素種類，或待藥敏結果選擇敏感抗生素，同時加強支持治療，維持水電解質酸堿平衡；保持引流通暢，保持顱內壓的穩定，注意監測體溫、神志、瞳孔及藥物的不良反應，警惕二重感染的發生；注意鞘內給藥時馬尾及神經的刺激、中樞神經毒性。我院鞘內或腦室內注入常用抗生素的種類及劑量見表1。

表1　我院鞘內或腦室內注入常用抗生素的種類及劑量

2　結　果

所有患者均全身使用抗生素，加用腰大池引流或腦室引流的方法。死亡1例。死亡原因是腦室內積膿并發多重耐藥菌出現導致全身感染，多臟器功能衰竭。治愈17例。其中，5例僅行腰大池外引流；10例行腰大池引流加鞘內給藥；腦室外引流并腦室內注射藥物2例。自動出院2例。

3　討　論

3.1顱腦外傷手術后發生顱內感染的原因主要為顱腦損傷和血腦屏障的破壞，尤其開放性顱腦損傷，存有創面污染，腦脊液外漏，合并其他臟器損傷，原基礎疾病存在，顱腦2次及以上手術，顱腦手術暴露時間過長，術中無菌觀念不強，手術技巧，顱內殘留醫用異物，未徹底清除液化壞死腦組織、反復電凝腦組織，術后血腫腔滲血；備皮時頭皮損傷，頭皮外傷皮膚屏障破壞，不恰當的引流管留置；合并肺部感染，腸源性感染、尿路感染等，也易引發顱內感染；入住ICU，細菌體表及空腔定植，長期營養消耗，貧血、水電解質紊亂、低蛋白血癥；不合理使用激素，抗生素，致身體抗感染能力下降；高齡患者組織器官功能退化；昏迷程度深，GCS評分低者，免疫力低下，腦室系統防御薄弱，腦脊液中缺少補體和IgM，沒有吞噬細胞，細菌侵入腦室，易于生長繁殖易致感染發生。侵襲性治療易致顱內感染發生率增高。

3.2文獻報道［1］顱內感染的發生率為2%～18%。本組數據顯示，我院顱內感染率約為16.7%。感染明顯偏高，就其原因，除了有患者本人易感客觀因素外，很大程度上與我們手術醫師無菌意識，手術技巧，ICU環境等因素相關。為此，除了注意提高無菌觀念外，盡可能提高顱腦外科顯微技術，徹底止血，縮短手術時間，減少對腦組織的侵害，減少醫用生物材料的使用，腦膜缺損盡可能選擇患者本身的筋膜。改善ICU環境，注意監測隔離，預防交叉感染。可根據我院以往院內感染病原菌特點，術前選擇敏感且毒性低，易透過血腦屏障的抗生素預防，首選三代頭孢類，可術前半小時靜脈滴注，術中手術時間長時再追加使用一次。

3.3隨著抗生素的廣泛使用，耐藥珠菌的增多，導致顱內感染一旦發生，臨床治療上往往比較棘手，病死率達27.4%～39.2%［2］且治療時間長，病情反復，目前治療最主要的措施是腰大池持續外引流感染的腦脊液或加以輔助置換感染的腦脊液及鞘內給藥的方法（也有間斷腰穿引流腦脊液加腦脊液置換及鞘內給藥的方法）并全身使用抗生素。由于顱內感染致病菌一般為革蘭陽性球菌為主，部分為桿菌，多為混合感染。故全身抗生素使用的選擇，主要針對革蘭陽性菌及陰性菌，早期處理，經驗性用藥首選三代頭孢。由于患者腦脊液培養、血培養陽性率低，且周期又長，顱內感染病情往往又會有反復，故治療上常常聯合使用抗生素。根據我院發生顱內感染合并肺部感染及泌尿系感染病例的痰及中段尿培養菌種結果顯示，其中，以革蘭陰性菌多見，以陰溝腸桿菌、草綠色鏈球菌、糞腸桿菌、銅綠假單胞菌為主，對頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）、丁胺卡那、亞胺培南、萬古霉素敏感。故首選聯合運用抗生素為頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）加阿米卡星，有效率90%以上。無效或耐藥時選擇萬古霉素。頑固性顱內感染，可選擇利奈唑烷+美羅培南；加替環素+磷霉素鈉+喹諾酮類抗生素；也可根據細菌培養結果選擇敏感抗生素或由廣譜過渡到窄譜。1例為肺炎克雷伯桿菌，僅對亞胺培南敏感；1例腦脊液培養為鮑氏不動桿菌，多重耐藥，僅對多粘菌素敏感，2例合并真菌感染，加用氟康唑治療。

3.4由于腦脊液是很好的細菌培養基和腦脊液的單向流動性等因素，故釋放腦脊液可起到沖洗置換炎性腦脊液的作用［3］。引流過程中應保持引流通暢，防止炎性壞死組織沉淀，致頑固性顱內感染，腦室內積膿，同時可減少蛛網膜粘連或堵塞蛛網膜顆粒導致的腦積水，2例患者出現腦積水，分析與感染嚴重，絮狀物沉積導致引流不暢有關；引流宜持續均勻，避免顱內壓驟然改變，過度引流易導致氣顱、顱內出血。顱內感染時腦脊液生成量增多，故引流量也相應增加。我們經驗是每日引流量可達300～400 mL，以每分鐘2～4滴為宜，有絮狀物及液體混濁時，為防止引流不暢可以溫生理鹽水沖洗，等量置換感染的腦脊液，并鞘內每日注入敏感抗生素適量，注入藥物要慢，夾管3～4 h后開放引流，夾管過程中應注意顱內壓的變化，密切觀察神志，瞳孔，注意無菌操作，每日更換引流裝置；引流時間一般不超過14 d。

有文獻認為，腦脊液顏色透明，連續3次檢查，白細胞數少于200個/毫升，可停止引流［4］。腰大池引流失敗或堵管時若腦室擴張可行腦室外引流。

總之，顱內感染一旦發生，治療較為棘手，方法的選擇尚存爭議。有學者認為，充分引流感染的腦脊液尤為重要，鞘內給藥尚存在一定的風險，主要是劑量的把握，尚未統一。另外，藥物有一定的神經毒性，值得商榷。對此，我們持謹慎態度，感染嚴重病例選擇鞘內注藥，必要時腦室外引流，腦室內注入抗菌藥物并簽好告知書。顱內感染時，一般抗生素不易通過血腦屏障，顱內血藥濃度低，所以抗生素宜足量，聯合，足夠療程，并根據細菌種類及各醫院的院感特點，結合病情及腦脊液等培養情況及時調整用藥，用藥過程中注意藥物的不良反應。

［1］謝廣文，鄧群.顱腦術后并發顱內感染的臨床觀察［J］.中國醫師雜志，2005，7（8）:1110-1114.

［2］胡廣卉，趙保鋼.開顱術后顱內感染治療［J］.中華神經醫學雜志，2007，23（6）:424.

［3］陳宏璘，成旺興，王素娟，等.腰大池持續外引流術在神經外科的臨床應用［J］.臨床神經外科雜志，2012，23（9）:121.

［4］夏國慶，韓海年，閆河豐，等.脊髓蛛網膜下腔持續引流治療開顱術后顱內感染31例［J］.河南實用神經疾病雜志，2000，3（5）:69-70.

R651.1+5

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1671-8194（2015）22-0100-02