抗微生物藥物的臨床應用調查結果分析與藥學研究

任春萍

（遼寧省遼陽市第二人民醫院藥劑科，遼寧 遼陽 111000）

抗微生物藥物的臨床應用調查結果分析與藥學研究

任春萍

（遼寧省遼陽市第二人民醫院藥劑科，遼寧 遼陽 111000）

目的 研究分析遼寧遼陽地區部分醫院抗微生物藥物使用情況，為抗微生物藥物合理使用提供理論依據。方法 選擇遼寧遼陽地區部分醫院2013年住院病歷，門診病歷門診處方，隨機抽樣調查，就調查結果進行分析。結果 抗微生物藥物的臨床應用仍然存在著不合理，濫用的情況。結論 抗微生物藥物使用不合理是一個普遍問題，應從多方面采取措施，才能提高藥物治療的質量和效果，減少耐藥菌株的產生。

抗微生物藥物；臨床應用；合理用藥；藥學研究

目前，臨床上使用最多、最普遍的藥物，即為抗微生物藥物。世界各國，尤其是發展中國家的醫療機構，普遍存在著使用不恰當、不合理、無效或是濫用的現象。不但給患者的身心造成了巨大的痛苦，還浪費了醫療資源，損害了患者的經濟利益。1985年世界衛生組織在內畢羅召開的合理用藥專家會議上，把合理用藥定義為：“合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要，藥物的劑量符合他們個體需要，療程足夠，藥價對患者及其社區最為低廉”。20世紀90年代，我國即提出抗微生物藥物的不合理應用問題，但這一現象目前仍十分嚴重［1-2］。筆者對地處遼寧省遼陽市中心的一家三級甲等醫院（以字母A作其標志），地處城郊之間的一家二級甲等醫院（以字母B作其標志），地處郊區農村的一家衛生院（以字母C作其標志）2013年度用藥情況進行統計，分析，為臨床合理使用抗微生物藥物提供理論依據。

1　資料與方法

1.1一般資料：我們按照相同的比例，進行隨機抽樣調查。提取A醫院住院患者住院病歷，擺藥單2294份，門診處方1972份。提取B醫院住院病歷，擺藥單1334份，門診處方890份。提取C醫院住院病歷，擺藥單824份，門診處方614份。

1.2抗微生物藥物的分類：根據陳新謙、金有豫主編的《新編藥物學》中的抗微生物藥物分類方法進行分類。

1.3統計方法：以WHO提出的限定日劑量的分析方法根據《新編藥物學》14版所規定的日劑量（defined daily dose，DDD）計算其DDD數（DDDs）即治療日數，有的藥物由于劑型和廠家不同，分別計算其DDDs。然后根據其DDDs值進行排序，分析其使用頻率。

2　結 果

2.1抗微生物藥物品種的分析：據統計，2013年A、B、C三家醫院所使用的抗微生物藥物共有16類，在不同的醫院，所使用的藥物的種類排序不一樣。見表1。

2.2用藥頻度分析：分別統計DDDs排名前10抗微生物藥物，見表2。

2.3抗微生物藥物使用不合理的主要表現可歸納如下：①忽視藥物相互作用。②用藥目的性不強。③用法用量給藥時間不當。④忽視藥物不良反應。⑤忽視藥源性疾病。在上述情況中，A、B、C三家醫院的具體排序又各不相同，體現了不同規模，不同的技術力量，不同的設施，存在著不同的問題。我們以下表來表示三家醫院不合理使用抗微生物藥物的具體差異。三家醫院不合理抗微生物藥分類所占調查總數百分比見表3。

3　討 論

3.1不合理使用抗微生物藥物使耐藥菌株產生：分別統計DDDs抗微生物藥物前10位的排名，可見利福平，乙胺丁醇，異煙肼排名在前10名以內，提示結核病流行狀況仍然嚴重，尤其是肺結核，其原因主要是因為近年來多維耐結核桿菌的產生使患者對異煙肼和利福平耐藥，且目前沒有出現新藥治療耐藥菌，至此，不合理使用抗微生物藥物的弊端已見一斑［3-4］。

表1　2013年抗微生物藥物各類品種統計結果

3.2使用抗微生物藥物時應重視治療的針對性：在三家醫院中，頭孢菌素類藥物的使用都排在前幾位，提示該類藥物療效肯定。也提醒醫院在臨床用藥過程中求新以及產家的促銷對藥品消耗排名是有影響的。相當數量的醫師和患者持有越新越好的觀念，但卻忽略了治療的針對性這一重要問題。

在抗微生物藥物使用調查中，β-內酰胺酶抑制劑也占著很重要的位置，三家醫院β-內酰酶抑制劑類藥全部為其復合制劑，其中氨芐西林總的使用率較高，就目前而言，80%的細菌性感染的病原菌對氨芐西林耐藥，約89%的細菌可產生β-內酰胺酶。且耐藥酶活性持續增強［6-7］。

3.3應用抗微生物藥物的盲目性普遍存在：調查結果可見，盲目運用抗微生物藥物這一現象在三家醫院都同時存在。就醫的患者，無論是發熱，還是腹瀉，不考慮是什么原因，不明確是什么病原微生物導致的感染，也沒有作進一步的檢查，即按慣例大劑量的使用抗微生物藥物［8-9］。

表2　2013年排序前10位抗微生物藥物

表3　三家醫院不合理抗微生物藥分類所占調查總數百分比

在慣性思維用藥的問題上，三家醫院均存在這樣的弊端，盡管在程度上來說有所區別，總的說來技術力量較強的醫院這樣的問題相對來說較好，而技術力量較弱的醫院則表現得突出一些。具體來說主要是過分重視臨床診斷，卻忽略了病原菌的診斷。習慣用某一種或幾種抗微生物藥物對抗某種感染，而實際上新的感染病原菌已發生了變化。

3.4使用抗微生物藥物時忽略了血藥濃度及持續時間：從抗微生物藥物的用法，用量及給藥間隔這一觀察指標來看，三家醫院均存在只注意給藥劑量，而不注意給藥濃度和持續時間這一問題，從程度上來看，A醫院情況較好，而B、C兩家醫院則表現要突出一些。抗微生物藥物中，β-內酰胺類，大環內酯類主要為時間依賴型藥物。而氨基糖苷類，氟喹諾酮類，氯潔霉素類為濃度依賴型藥物，要控制感染，關鍵在于感染部位應達到有效濃度，并且這種濃度持續時間必須足夠，否則這樣的治療是無效的。顯然，部分臨床醫師忽略了這一問題［10-11］。

3.5忽視藥品的不良反應和藥源性疾病：在調查中，三家醫院均存在忽視藥品不良反應和藥源性疾病的現象，其中，以C醫院表現較為明顯。具體表現在仍有相當一部分醫師為患者進行慶大霉素靜脈給藥時，未考慮血藥濃度，直接注入靜脈，《中國藥典》（2（擬）年版）明確指出：“有抑制呼吸作用，不可靜脈推注”。慶大霉素直接進人靜脈，易出現耳毒性反應，抑制呼吸，老人和兒童較容易發生。在圍手術期用藥問題上，都存在著長時間使用抗微生物藥物的問題，部分患者從入院到術后直至出院，一直都在使用抗微生物藥物，主治醫師顯然忽略了所用藥物的不良反應如產生耐藥菌株，二重感染，毒性癥狀等。與此同時，增加了醫療費用，加重了患者的經濟負擔。共同的問題還有：三家醫院都存在術后大劑量聯合應用新型的抗微生物藥物，目的是在抗感染治療時追求力度和廣度，但是這種作法有時可能造成嚴重的后果，非但不能控制感染，還可能加重感染。除此之外，不進行病原學檢查，頻繁更換藥物的現象也是十分突出的，我們在調查中發現10例以上的患者在住院期間應用抗微生物藥物達10種以上之多。并且同類藥物聯用的現象并不少見。而目前普遍認為作用機制相同的抗微生物藥物不應聯合應用，以免增加毒性反應或因誘導滅活酶的產生或競爭同一靶位而出現拮抗現象［12］。

綜上所述，臨床醫師及患者對合理使用抗微生物藥物的重要性和緊迫性還沒有充分的認識。一些錯誤的觀念，如“用藥品種多，劑量大，代型新，價錢貴就可以增加治療效果”等，在患者間普遍存在。這些錯誤觀念也驅使一些醫師在使用該類藥物時，盲目使用抗微生物藥物，甚至有少數醫師把使用貴重藥物作為增加經濟收人的一種不正當手段，卻沒有考慮到耐藥菌株的大范圍擴散，給院內感染控制帶來了極大的困難。曾有學者這樣預言：細菌耐藥性的發展和擴散將導致抗微生物藥物時代的結束。由此可見事態發展的嚴重性［13-14］。本文就上述問題進行總結分析，并提出一些具體方案供臨床參考。

4　建 議

4.1對抗微生物藥物開展知識更新教育和培訓。目前，臨床上很多醫師對抗微生物藥物缺乏系統的認識，而依靠藥品說明書或是生產廠家的宣傳資料來指導用藥，本身就存在著相當大的片面性，甚至存在著失實的現象。這樣，在抗微生物藥物的使用過程中，就造成了許多不合理的用藥現象，因此，我們非常有必要在醫護人員中進行定期的，針對性很強的相關知識培訓。包括對處方者和藥品調配人員進行正式培訓（上崗前培訓）和非正式培訓（在職培訓）。目的在于對工作人員進行系統的知識培訓，給抗微生物藥物合理使用提供理論基礎，同時也對各種各樣的新藥進行全面的了解，尤其應知曉其不良反應及禁忌證，以便在使用過程中能正確使用。還可通過學習講座或研討會，上級醫師查房，咨詢等方式，為合理用藥提供理論依據。除此之外，可利用媒體如報紙、廣播、電視等，對廣大患者進行宣傳教育，也可通過免費的咨詢，定期的講座，為患者提供正確的用藥信息。這些教育與培訓對于合理應用抗微生物藥物來說是非常重要的。

4.2制訂有效的規章制度。由于抗微生物藥物使用的廣泛性，及其本身的一些特殊性，國家衛生部門，專業學術團體都定期制訂一些指導性文件，各醫院應根據自身的特點進行進一步的具體細則規定，然后推薦給本院醫護人員。這里。我們強調這些規范性文件應包括以下幾方面：①抗微生物藥物應用指南。②抗微生物藥物耐藥性對策。③預防用藥的原則。④聯合用藥的指導等。通過這些文件，為合理用藥提供依據。具體方法可通過限制醫師開藥范圍及品種數來限制醫師的處方行為。明確用藥時藥物劑量及療程，并有計劃地將抗微生物藥物分期，分批交替使用，以保持抗微生物藥物對致病菌的敏感性，減少耐藥性的發生。

4.3行政干預。一個完善的方案的制定并不意味著能夠得到實施，不論是在在一個醫療機構，一個地區，還是一個國家，都存在著這樣的問題。因此，我們必須采取一些有效的干預措施，使之得到圓滿的解決。在這些措施中，審核和反饋是必須的，審核是對醫師在特定環境下實施治療過程進行評價。反饋是把醫療過程或患者的治療效果與醫院抗微生物藥物應用政策進行比較的報告。通過上述方法，醫師才會發現自己的治療方案存在的問題，從而改進與完善。當然，具體實施的過程中，還有許多的困難，但我們仍然需要建立一種完善的醫療實踐模式，來檢測及衡量我們醫院工作質量的高低。總之，上述三方面結合起來，我們就可有效地實施抗微生物藥物的合理應用，在醫療工作中收到切實的成效。

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1671-8194（2015）18-0143-03