阿司匹林在心血管疾病防治中的研究進(jìn)展

李先明　譚清華

（1 武漢市空軍漢口航空路干休所，湖北 武漢 430020；2 武漢空軍457醫(yī)院呼吸消化內(nèi)科，湖北 武漢 430020）

阿司匹林在心血管疾病防治中的研究進(jìn)展

李先明1譚清華2

（1 武漢市空軍漢口航空路干休所，湖北 武漢 430020；2 武漢空軍457醫(yī)院呼吸消化內(nèi)科，湖北 武漢 430020）

心血管疾病；阿司匹林；防治

心腦血管事件已經(jīng)成為全球居民的首要死亡原因。2008年《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，心血管疾病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占全國(guó)總死亡人數(shù)的40.27%，尤其35～54歲青壯年死亡人數(shù)增加最為迅猛。預(yù)防和治療心血管疾病已經(jīng)刻不容緩。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)抗血小板藥物阿司匹林在心血管疾病預(yù)防作用的研究方興未艾，并且將其廣泛應(yīng)用于臨床，在心血管疾病防治中，阿司匹林的重要作用也越來(lái)越受到重視［1］。

1　阿司匹林在心血管疾病二級(jí)預(yù)防中的研究進(jìn)展

阿司匹林用于心肌梗死、腦卒中和血管原因死亡二級(jí)預(yù)防的研究比較多，有多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)了阿司匹林對(duì)心血管疾病二級(jí)預(yù)防的重要作用：2002年，ATC（抗血栓治療試驗(yàn)協(xié)作組）發(fā)表了一篇薈萃分析［2］，該分析共納入287項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)，結(jié)果顯示：在高風(fēng)險(xiǎn)患者中，接受抗血小板治療（阿司匹林）的患者，所有嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降1/4。其中非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降1/3、非致死性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降1/4、而血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)下降1/6。本次分析發(fā)現(xiàn)抗血小板治療分別能使不穩(wěn)定心絞痛、冠脈血運(yùn)重建、穩(wěn)定型心絞痛患者心腦血管事件發(fā)生危險(xiǎn)顯著降低分別達(dá)46%、53%、33%，說(shuō)明阿司匹林能使此類(lèi)高危人群獲益。阿司匹林對(duì)大多數(shù)類(lèi)型的血管閉塞事件風(fēng)險(xiǎn)增高的患者均具有保護(hù)作用，包括那些患有急性心肌梗死或急性卒中、不穩(wěn)定型或穩(wěn)定型心絞痛、既往有心肌梗死、卒中或腦缺血、外周動(dòng)脈疾病或心房顫動(dòng)病史的患者，也就是說(shuō)，阿司匹林可以保護(hù)各種心血管事件的高危人群。阿司匹林在慢性穩(wěn)定型心絞痛患者心肌梗死患者的二級(jí)預(yù)防中，可使非致死性急性心肌梗死（AMI）的發(fā)病率降低39%，致死性急性心肌梗死的發(fā)病率降低34%，血管性死亡降低22%（P均＜0.001）［3］。基于上述研究，所以說(shuō)，阿司匹林用于心肌梗死、腦卒中和血管原因死亡二級(jí)預(yù)防已經(jīng)明確。

2　阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防的主要進(jìn)展

阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防方面的作用或者說(shuō)是效益一直存在爭(zhēng)議［4］。全世界多國(guó)心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南均推薦了阿司匹林。2004年，ATC對(duì)5個(gè)前瞻性隨機(jī)多中心：英國(guó)醫(yī)師研究（BMD）、高血壓最佳治療研究（HOT）、一級(jí)預(yù)防研究（PPP）、美國(guó)醫(yī)師研究（PHS）及血栓形成預(yù)防研究（TPT）。近期持續(xù)一年以上的臨床試驗(yàn)，大約56000例心血管高危患者的臨床研究資料進(jìn)行評(píng)價(jià)［1］，結(jié)果表明：在無(wú)動(dòng)脈硬化性心臟病史的患者中，阿司匹林治療能使血管事件的總發(fā)生率下降，同時(shí)也大大降低了冠心病和心肌梗死死亡的危險(xiǎn)性。2005年Ridker等［5］對(duì)39876例最初健康的女性（45歲或以上），隨機(jī)分組，隔日1次服用安慰劑或100 mg阿司匹林，10 d以后，顯示結(jié)果為：45～65歲女性，阿司匹林顯著降低首次卒中發(fā)生率17%，心血管事件減少9%。65歲以上老年婦女亞組分析結(jié)果顯示：阿司匹林顯著減少主要血管事件26%，降低心肌梗死發(fā)生率34%。因此說(shuō)，阿司匹林用于女性人群主要獲益是減少缺血性腦卒中。Berger JS等對(duì)全部6項(xiàng)一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)的臨床資料進(jìn)行分析［6］，結(jié)果表明：阿司匹林能顯著減少降低心血管病事件的發(fā)生，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）對(duì)于阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防作出了具體的指導(dǎo)建議［7］：阿司匹林應(yīng)考慮用于10年心血管事件危險(xiǎn)≥10%的健康男性和女性。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)于2005年發(fā)表了《阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2005）》［8］，給出了阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管病中的臨床應(yīng)用建議。2009年國(guó)際抗栓臨床試驗(yàn)（ATT）協(xié)作組發(fā)表了另一薈萃分析［9］，該薈萃分析包括6項(xiàng)一級(jí)預(yù)防研究（BMD、PHS、TPT、HOT、PPP、WHS）和12項(xiàng)二級(jí)預(yù)防研究，共納入95000例平均低危的患者（平均10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)為5.1%）。對(duì)一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)的薈萃分析顯示，阿司匹林使主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低12%，這主要?dú)w因于其使非致死性心梗風(fēng)險(xiǎn)降低23%，并且阿司匹林不增加出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)，胃腸道和腦出血每年增加0.03%，但對(duì)血管性死亡無(wú)顯著影響（P=0.7）。該分析認(rèn)為：由于阿司匹林的出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦用于一級(jí)預(yù)防。但是，美國(guó)預(yù)防署特別工作組（USPSTF）于2009年發(fā)布了阿司匹林用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防的指南［10-11］：①45～79歲的男子，在降低心肌梗死的獲益超過(guò)增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦服用阿司匹林；②55～79歲的婦女，在降低缺血性腦卒中的獲益超過(guò)增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦服用阿司匹林；③在80歲以上老年人群眾，現(xiàn)有資料不足以評(píng)價(jià)阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防的效益和風(fēng)險(xiǎn)；④不推薦55歲以下婦女用阿司匹林預(yù)防腦卒中或45歲以下男性用阿司匹林預(yù)防心肌梗死。2012年抗栓治療與血栓預(yù)防（ACCP）發(fā)布了一篇臨床實(shí)踐指南［12］，阿司匹林用于心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防再獲推薦：對(duì)于心血管疾病一級(jí)預(yù)防，年齡＞50歲且無(wú)心血管疾病癥狀的人群建議應(yīng)用小劑量阿司匹林75～100 mg/d優(yōu)于不用（推薦級(jí)別：2B）。新指南將“低危”人群的標(biāo)準(zhǔn)明確界定為：各相應(yīng)年齡段血壓、血脂正常，不吸煙，無(wú)糖尿病，并建議“中、高危”人群（即除“低危”以外人群），如獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，均應(yīng)用75～100mg/d阿司匹林進(jìn)行心血管疾病的一級(jí)預(yù)防，這是ACCP9的一個(gè)重要亮點(diǎn)。為了進(jìn)一步合理規(guī)范我國(guó)心血管疾病一級(jí)預(yù)防，依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2005年發(fā)表的《阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2005）》，2011年《中國(guó)心血管病預(yù)防指南》［13］頒布，推薦如下人群：①高血壓患者，但血壓控制在150/90 mm Hg以下，同時(shí)具有靶器官損害（包括血漿肌酐中度增高）、糖尿病、年齡在50歲以上等情況之一者，使用阿司匹林75～100 mg/d進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。②10年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)≥10%的人群或合并≥3種危險(xiǎn)因素者（血脂紊亂、吸煙、肥胖），≥50歲、早發(fā)心血管疾病家族史（男性＜55 歲，女性＜65歲發(fā)病史），使用阿司匹林75～100 mg/d進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。

3　阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防的最新指南

歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）于2014年7月22日發(fā)布了一篇有關(guān)阿司匹林心血管疾病（CVD）一級(jí)預(yù)防領(lǐng)域的指南意見(jiàn)書(shū)［14］，推薦在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中使用低劑量阿司匹林，適用人群為CVD風(fēng)險(xiǎn)率較高的患者。此類(lèi)患者在該方案下出血事件風(fēng)險(xiǎn)率無(wú)升高，其中CVD高風(fēng)險(xiǎn)率定義為包括死亡、心梗及卒中在內(nèi)的主要心血管事件數(shù)≥2/100患者年（PYs：person-years）。ESC新指南內(nèi)容如下：①對(duì)于主要心血管事件數(shù)≥2/100患者年的患者群體，阿司匹林利大于弊。②對(duì)于主要心血管事件數(shù)＜1/100患者年的患者群體，阿司匹林受益不明顯。③對(duì)于主要心血管事件數(shù)處于1～2/100患者年的患者群體，可按圖1制定方案。

圖1　

4　結(jié) 語(yǔ)

減少心血管疾病的發(fā)生關(guān)鍵在于預(yù)防。心血管疾病一級(jí)預(yù)防，指疾病尚未發(fā)生或疾病處于亞臨床階段時(shí)采取預(yù)防措施，控制或減少心血管疾病危險(xiǎn)因素，預(yù)防心血管事件，減少群體發(fā)病率。二級(jí)預(yù)防是針對(duì)已經(jīng)確診的心血管疾病患者，旨在減少再發(fā)生心血管事件（心肌梗死、腦卒中或心血管病死亡）。在心血管疾病預(yù)防方面，阿司匹林是目前指南唯一推薦的抗血小板藥物。而且，阿司匹林在心血管疾病二級(jí)預(yù)防中的作用已經(jīng)比較明確。國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界對(duì)于阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的作用存在較多爭(zhēng)議。主要是因?yàn)榘⑺酒チ值闹饕涣挤磻?yīng)：胃腸道黏膜出血和腦出血。主要涉及評(píng)估阿司匹林應(yīng)用的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比。還有一個(gè)就是阿司匹林抵抗的問(wèn)題，目前尚無(wú)關(guān)于阿司匹林抵抗的公認(rèn)定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，其機(jī)制尚不明確。但是，從十多年以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)阿司匹林在心血管疾病的防治中的作用研究及推薦的用藥指南來(lái)看，除心腦血管疾病發(fā)病低危的人群，所有中、高危人群均應(yīng)使用阿司匹林進(jìn)行心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防，其效果毋庸置疑。

我國(guó)為心血管疾病發(fā)病大國(guó)，一級(jí)預(yù)防任重道遠(yuǎn)，規(guī)范使用阿司匹林是心血管疾病一級(jí)預(yù)防的重要一環(huán)，嚴(yán)格篩選心血管疾病中高危人群，充分評(píng)估獲益/風(fēng)險(xiǎn)比，并依據(jù)整體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來(lái)使用阿司匹林是一級(jí)預(yù)防取得療效的關(guān)鍵。當(dāng)然，對(duì)于心血管疾病的預(yù)防來(lái)說(shuō)，推行健康的生活方式、有效控制危險(xiǎn)因素、合理使用循證藥物，才能有效預(yù)防心血管疾病。

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A

1671-8194（2015）18-0034-02