降脂治療在動脈粥樣硬化性疾病中作用的研究進展

孫丹

【摘 要】動脈粥樣硬化性疾病是威脅人類健康的重大疾病之一，近十年來其發病率和死亡率成持續上升的態勢。因此，針對病因和危險因素進行控制，對該病的防治照的尤為重要。高血脂癥是動脈粥樣硬化性疾病的首要危險因素，也是其發病重要學說之一。 降低血漿血脂水平是治療動脈粥樣硬化疾病的有效方法，因此，降血脂藥物的研究與發展越來越受到人們的重視。現就近年來降脂治療的應用研究作一簡要介紹。

【關鍵詞】動脈粥樣硬化 高脂血癥 降脂 危險因素

高脂血癥是促進動脈粥樣硬化性疾病（AS）的主要危險因素之一。大量的基礎實驗研究和臨床研究資料顯示，脂質代謝紊亂是導致冠心病，卒中等疾病的重要危險因素。因此，降低血脂水平調節改善脂質代謝是防治AS疾病的重要環節。現就近年來降脂藥的研究作一綜述。

他汀類：人工合成的HMG-CoA還原酶抑制劑，能競爭性地與HMG-CoA還原酶結合。從而阻止內源性TC的合成，加速低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的降解，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），以達到調脂作用，是一類新型降脂藥[1]。其心血管保護作用除體現在其降脂作用外，還有抗炎、保護內皮、穩定斑塊、抗血小板和纖溶等作用[2]。適用于膽固醇及LDL增高者。不良反應為胃腸道反應，頭疼，皮疹，肝功能損害和肌痛。

膽固醇吸收抑制劑：代表藥物依折麥布。該類藥通過減少腸道膽固醇吸收而起效，他汀類藥物主要通過降低內源性膽固醇生成來發揮作用，對于外源性膽固醇控制不理想，膽固醇吸收抑制劑彌補了他汀治療不足，同時他汀類藥物主要通過肝臟CYP450酶系代謝，膽固醇吸收抑制劑不需要通過此途徑，因此拓寬了他汀類藥物治療的局限性[3]。

苯氧芳酸類是一類人工合成的過氧化酶體增殖激活受體α的配體，是目前降低TG最有效的首選藥物，能有效的延緩AS發展進程[4]。適用于高甘油三酯血癥或以甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥。不良反應常見于消化道癥狀，偶可發生肌病，長期服用需要檢測肝腎功能。代表藥物：吉非羅齊，非諾貝特，氯貝特等。

煙酸類藥物：該類降脂藥物主要是通過抑制脂肪水解，降低肝臟內用于合成VLDL的游離脂肪酸的利用率，導致VLDL生成減少，從而降低LDL水平。用于降低TC，LDL-C和TG水平，并使HDL-C水平上升，還能降低脂蛋白a血清水平。不良反應有面紅，皮膚瘙癢和胃腸道不適，偶可引起肝功損害。

膽酸結合樹脂（膽酸螯合劑）：通過阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，促使其隨糞便排出，促進膽固醇降解，總結肝臟LDL受體合成，可減低LDL-C同時還有輕度升高HDL作用。該類藥物對于TG無降低作用，僅適用于單純高膽固醇血癥，或者聯合其他降脂藥物的混合型高脂血癥。消化道反應是該類藥物最常見的不良反應。代表藥物：考來烯胺，考來替泊等。

隨著循證醫學發展，不再將LDL-C目標值納入ASCVD一級和二級預防，他汀治療的強度取代了LDL-C目標值[5]，在可耐受范圍內接受最大強度的治療所能達到的水平就是最佳目標值，他汀的獲益已經被反復證實，故新指南只對他定治療做明確推薦。隨著研究的不斷進展[6]，最新發現降低LDL-C不是調脂治療的唯一目標，降低LDL-C僅僅使非致死性MI和死亡減少30%，使用他汀的患者仍然可以再發冠脈事件，高密度脂蛋白每增加1mg/dl，心血管事件減低2%-3%，因此全面調脂的策略日益顯得重要，降低LDL-C，TG，升高HDL-C代替了單純的降低LDL-C的治療方案。部分他汀雖然可以輕度增高HDL-C，但大劑量他汀并不能使HDL-C進一步增加，他汀類藥物不良反應的薈萃分析指出：他汀降低心血管事件的風險達26%，同時不良事件的風險達39%，若對于高危患者采用強化降脂使LDL-C降至80mg以下，在增加他汀類劑量的同時不良反應隨之增加，因此聯合用藥可進一步降低LDL-C，且在降低TG，升高HDL-C方面強于單用他汀，同時以往過去認為副作用較大的藥物隨著技術的進步，新型制劑也不斷顯示其優越性，例如緩釋型煙酸和洛伐他定的復方制劑已經獲FDA批準上市其增加HDL-C和降低TG的作用日益受到重視。

降脂治療已經被作為AS治療的基石，其對人類健康的意義不亞于青霉素的發現，人們對于降脂治療的可選擇藥物不斷豐富，治療理念不斷更新，隨著新型藥物的不斷出現已經聯合用藥的不斷升級，我們相信，AS被控制指日可待。

參考文獻：

[1]Heeba G，Hassan MK，Khalifa M，et al. Adverse balance of nitric oxide / peroxynitrite in the dysfunctional endothelium can be reversed by statins[J].Cardiovasc Pharmacol，2007，50（ 4） ： 391 ～ 398.

[2]Weber C，Erl W，Weber KS，et al.HMG-CoA reductase in-hibitors decrease CD11b expression and CD11b dependent adhesion of monocytes to endothelium and reduce increased adhesiveness of monocytes isolated from patients with hyper-cholesterolemia[J].Am Coll Cardiol，2007，30： 1212 ～1217.

[3]薛云云，韓清華.依折麥布辛伐他汀片與辛伐他汀治療高脂血癥的療效觀察[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2014，12（9）：1082 -1083.

[4]尹天亮.辛伐他汀聯合非諾貝特治療老年Ⅱ型糖尿病伴血脂異常的臨床觀察[J].中國傷殘醫學，2012，20（12）：101.

[5]彭文華，李憲倫.強化降脂治療的安全性[J].中國全科醫學，2012，15（5B）：1549-1551.

[6]ACCORD Study Group， Ginsberg HN， Elam MB， et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus[J]. N Engl J Med， 2010， 362（17）：1563-1574.