動力髖螺釘治療90例股骨粗隆間骨折的療效

譚學智

（河池市環江縣人民醫院，廣西 河池 547100）

動力髖螺釘治療90例股骨粗隆間骨折的療效

譚學智

（河池市環江縣人民醫院，廣西 河池 547100）

目的 評價DHS治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 回顧性分析我院2006年1月至2012年12月應用DHS手術治療股骨粗隆間骨折90例，男58例，女32例，年56～83歲，平均69.3歲，左側36例、右側54例。根據改良的Evans分型標準：Ⅰ型48例，Ⅱ型30例，Ⅲ型7例，Ⅳ型5例，Ⅴ型0例。合并糖尿病6例，高血壓病12例，既往心肌梗死1例、腦梗死1例，合并癥占22.2%（20/90）。摔傷53例、車禍傷22例、高處墮落傷6例、其他9例。結果 90例患者術前髖關節Harris評分：11～56分，平均（23.8±4.5）分。手術時間（92.7± 16.4）min、術中出血量（472.4±52.3）mL。術后出現感染3例，拉力螺釘松動2例，螺絲釘穿出股骨頭2例，髖內翻畸形2例，DHS拆除后再骨折1例。術后1年隨訪，髖關節Harris評分范圍45.0～92.0分，平均（85.2±8.2）分。優63例，良17例，可9例，差1例，優良率占88.9%。應用DHS手術治療后髖關節Harris評分明顯高于手術前，二者差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 DHS治療粗隆間骨折效果滿意，尤其對于穩定型粗隆間骨折，對于不穩定型粗隆間骨折，尚需大樣本驗證。

粗隆間骨折；動力髖螺釘；內固定

隨著社會人口老齡化加劇及交通事故發生率的增加，股骨粗隆間骨折的發病率隨之呈上升趨勢［1］。治療粗隆間骨折，國內外學者建議應積極早期手術治療［2-4］。動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）在股骨粗隆間骨折中應用比較廣泛。現報道我院2006年1月至2012年12月應用DHS治療90例粗隆間骨折的臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組90例，男58例，女32例，年56～83歲，平均69.3歲，左側36例、右側54例。根據改良的Evans分型標準：Ⅰ型48例，Ⅱ型30例，Ⅲ型7例，Ⅳ型5例，Ⅴ型0例。合并糖尿病6例、高血壓病12例，既往心肌梗死1例、腦梗死1例，合并癥占22.2%（20/90）。摔傷53例、車禍傷22例、高處墮落傷6例、其他9例。

1.2手術方法：采用氣管插管全身麻醉或連續硬模外麻醉，患者仰臥于牽引床上，X線下牽引閉合復位并維持，若閉合復位不滿意，則切開復位。取髖外側入路，切開闊筋膜，將股外側肌從其后緣適當剝離，顯露股骨粗隆部及股骨外側皮質，于大粗隆下約2 cm處放置135°定位器，經定位器孔鉆入定位針，透視位置良好（正位片位于股骨頸軸線偏下接近1/3處，側位片大約位于股骨頸中軸線，距離股骨頭皮質約10 mm［5］），將相應長度直徑的鵝頭釘主釘沿導針擰入，拔除導針，安裝套筒鋼板，加壓器加壓使鋼板使之與骨皮質緊貼，4.5 mm螺絲釘固定鋼板，適當放松牽引，安裝尾帽并在C型臂透視下加壓骨折端。

1.3術后處理：術后予心電監護、持續低流量吸氧、應用抗生素預防感染、皮下注射低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成等。術后6 h開始行股四頭肌等長收縮和踝關節伸屈活動。術后24 h開始行小范圍膝、髖關節的被動活動。術后第2天拔除引流管，根據骨折及內固定情況，予CPM鍛煉，使膝、髖關節活動度至少達到90°，1～2周坐輪椅下床活動。4～6周視骨折愈合情況持拐逐步負重行走，對于不穩定骨折，固定不夠堅強的應該延長至8～10周下地負重，待3～4個月骨折愈合后方可完全負重。

1.4療效評定方法：根據髖關節Harris評分標準［6］評定術前、術后的髖關節功能，從疼痛、功能、有無下肢畸形、髖關節活動范圍4個方面進行綜合評估，滿分100分（疼痛44分、功能47分、畸形4分、關節活動5分）。得分：90～100分：優；80～89分：良；70～79分：可；＜70分：差。數據用均數±標準差表示，術前、術后Harris評分比較應用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

1.5典型病例：患者吳XX，女性，72歲，因“摔死致右髖部疼痛活動受限3 h”入院。入院X線檢查發現，右股骨粗隆間骨折（圖1-A，B）。入院后予皮牽引，完善術前相關檢查后于第3天行DHS手術治療。術后第一天予復查X線了解骨折復位及內固定物位置情況（圖1-C，D）。

2　結 果

90例患者術前髖關節Harris評分：11～56分，平均（23.8±4.5）分。手術時間（92.7±16.4）min、術中出血量（472.4±52.3）mL。術后出現感染3例，拉力螺釘松動2例，螺絲釘穿出股骨頭2例，髖內翻畸形2例，DHS拆除后再骨折1例。術后1年隨訪，髖關節Harris評分范圍45.0～92.0分，平均（85.2±8.2）分，優63例，良17例，可9例，差1例，優良率占88.9%。應用DHS手術治療后髖關節Harris評分明顯高于手術前，二者差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1　應用DHS治療股骨粗隆間骨折

3　討 論

3.1股骨粗隆間骨折的治療：股骨粗隆間骨折主要發生在老年人，并以低能量損傷最常見［7］，因其周圍血供豐富，生骨折不愈合或者出現股骨頭缺血性壞死的發生率較低［8］。當患者合并有嚴重的內科疾病而無法耐受手術時，可以通過牽引等方式保守治療［9］。然而保守治療需長期臥床，易并發呼吸系統感染、泌尿系統感染、褥瘡等并發癥導致患者死亡［10］。此外，若牽引等處理不當，易導致髖內翻畸形、肢體短縮等，進而影響患者髖關節功能的恢復［10-11］。對于能夠耐受手術的患者，多數學者建議積極早期手術治療，以減少臥床時間長所導致的各種并發癥和有利于髖關節功能的重建［2，10，12］。手術內固定方法主要有髓外固定、髓內固定和人工髖關節置換等，髓外固定方式組要包括DHS/角鋼板等，髓內固定方式主要包括Ganmma釘、PFN、PFNA等［13］。人工關節置換僅推薦用于高齡且不穩定性骨折患者［14］。

3.2DHS在股骨粗隆間骨折的應用：DHS由滑動加壓螺釘發展而來，其最大的特點是結構堅固，能有效保持股骨頸干角，防止髖內翻，允許患者早期部分或完全負重，而且術后負重或者骨折面吸收時，通過頭端髓內拉力螺釘在套筒內滑動，可產生自動滑動加壓作用，有利于骨塊之間的應力傳導，降低了內植物的載力負荷，保持了骨折端的密切接觸，利于骨折愈合，且對股骨髓腔干擾較少，利于預防脂肪栓塞等并發癥［15］。其設計要求股骨粗隆外側結構必須完整且內側壓力側可支撐。對于不穩定骨折尤其大粗隆外側皮質粉碎，DHS螺釘容易進入骨折線；若股骨粗隆內后側壁骨質缺失，股骨距破壞，應力集中于釘板結合處，可誘發內固定物疲勞性斷裂；股骨逆粗隆間骨折遠端存在向內上移位趨勢，DHS通過使骨折近端向外下移位加壓而獲得穩定，力學不平衡導致內固定失效。DHS只有一枚主拉力螺釘，不能夠很好的預防旋轉，可增加使用一枚股骨頸松質骨螺釘防骨折斷面的旋轉［16］。結合DHS的優缺點，有學者建議DHS主要應用于穩定性粗隆間骨折而不穩定骨折應慎用［8］。

3.3DHS常見的并發癥：應用DHS治療粗隆間骨折，主要的并發癥包括髖內翻、患肢短縮或延長、斷釘、頭頸釘穿出股骨頭、感染等［1］。粗隆間骨折多發生于老年人，常合并有糖尿病等內科疾病，容易出現術后傷口感染不愈合，本組術后出現3例感染，其中2例因糖尿病血糖控制欠佳，局部切口愈合不良導致淺層感染，1例因類風濕性關節炎長期使用激素控制，術后因抵抗力低下而感染。2例出現術后拉力螺釘松動及2例螺釘穿出股骨頭，分析其原因，均為大齡患者（4例患者年齡均＞75歲），X線顯示骨密度降低，考慮骨質疏松引起松質骨螺釘把持力不夠而出現螺釘松動或穿出股骨頭。2例患者出現髖內翻畸形，主要發生在Ⅲ和Ⅳ型各1例，其原因可能為不穩定性骨折固定效果欠佳所致。1例Ⅳ型骨折患者術后6個月出現鋼板斷裂，術前X線顯示小粗隆內側皮質骨折呈粉碎性，內側支撐力不足，加上患者負重行走，而出現鋼板斷裂。綜上所述，DHS治療粗隆間骨折效果滿意，尤其對于穩定型粗隆間骨折，對于不穩定型粗隆間骨折，尚需大樣本驗證。

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1671-8194（2015）10-0100-02