不同手術方式治療脊柱結核的臨床療效評價

寸新華　鄭 剛　饒 濤　竇吉辰　楊 陽*

（1 昆明市第三人民醫院骨科，云南 昆明 650041；2 昆明醫學院第二附屬醫院骨科，云南 昆明 650101）

不同手術方式治療脊柱結核的臨床療效評價

寸新華1鄭 剛1饒 濤1竇吉辰1楊 陽2*

（1 昆明市第三人民醫院骨科，云南 昆明 650041；2 昆明醫學院第二附屬醫院骨科，云南 昆明 650101）

目的 根據脊柱穩定性的狀況，探討脊柱結核外科治療的術式選擇。方法總結回顧2006年8月至2013年12月手術治療的脊柱結核患者共114例，所有病例分為A組（59例）一期單純脊柱結核病灶清除治療組，B組（55例）一期病灶清除、植骨融合并內固定治療組。分別對比研究A及B手術時間、術中出血量、矯形率、神經功能恢復情況、植骨融合時間、并發癥等。結果 平均隨訪1年10個月，82例患者獲訪，兩組患者脊柱結核均治愈，A組術后優良率84.5%，B組94.6%。有1例術后慢性竇道形成，其他患者切口愈合良好。53例有脊柱后凸畸形者，單純病灶清除術病例中脊柱畸形無糾正，且一段時間后均有不同程度的矯正角度丟失。行病灶清除、植骨融合并內固定術病例中后凸畸形平均矯正25.8°，隨訪中平均丟失2.6°。37例有明顯神經損害的患者手術后均獲得改善。結論 脊柱結核外科治療可采用個體化治療，在藥物抗結核治療的基礎上，根據脊柱穩定性的不同選擇合適的外科術式進行手術治療，均可獲得滿意的臨床療效。

結核；脊柱；病灶清除；內固定

目前結核病發生率呈上升趨勢，結核病的發病亦較為嚴重。結核病已成為當前農村和邊遠貧困地區因病致貧、因病返貧的主要疾病之一。脊柱結核是常見的肺外結核類型，約占骨關節結核的60%［1］。我院2006年8月至2013年12月根據患者脊柱的穩定性狀況選擇不同的外科術式治療脊柱結核114例，其臨床療效滿意，報道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料：脊柱結核患者114例，男65例，女49例；年齡為2～72歲（其中2～3歲3例），平均年齡32.3歲，60歲以上患者13例。按照手術方式分為2組，A組單純病灶清除59例，男37例，女22例，年齡為2～72歲，平均37.2歲。病變部位：腰椎20例（33.9%），胸椎16例（27.1%），胸腰段14例（23.7%），腰骶椎9例（15.3%）。其中57例（96.6%）伴有椎旁冷膿腫，7例（11.9%）有竇道形成。其中并發肺結核31例（52.5%），入院時為活動性肺結核12例（20.3%），細菌學檢測為耐多藥結核菌感染2例（3.3%），并發其他部位的結核19例（32.2%），12例（20.3%）患者伴脊髓神經損傷。脊髓神經功能按照ASIA分級，A級1例、B級1例、C級4例、D級6例、E級48例。19例脊椎有后凸畸形，術前平均Cobb角為19.4°（10°～31°）。B組病灶清除、植骨融合并內固定55例，男34例，女21例，年齡為12～64歲，平均35.1歲。病變部位：頸椎2例（3.6%），胸椎13例（23.6%），腰椎19例（34.6%），胸腰段結核14例（25.5%），腰骶椎結核7例（12.7%）。其中51例（92.7%）伴有椎旁冷膿腫，5例（9.1%）有竇道形成。其中并發肺結核31例（56.4%），入院時為活動性肺結核13例（23.6%），細菌學檢測為耐多藥結核菌感染3例（5.4%），并發其他部位的結核14例（25.5%），14例（25.5%）患者伴不全癱。脊髓神經功能按照ASIA分級，A級1例、B級2例、C級5例、D級6例、E級41例。34例脊椎有后凸畸形，術前平均Cobb角為29.3°（11°～49°）。兩組病例年齡無統計學差異。發病到本次入院的平均時間為4.8個月：平均住院時間28.7 d。血沉2～106 mm/h，平均血沉38.6mm/h；術前抗結核藥物治療2周～1.6年，平均4.4周。排除標準：患有嚴重心肺功能疾病；慢性肝腎功能損傷；無法耐受藥物抗結核治療；血糖控制不穩定的糖尿病患者；合并免疫功能缺陷及風濕免疫系統疾病。

表1　各組手術時間、出血量、后凸角度及矯形率

表2　A組術前、術后神經功能ASIA分級表（n）

表3　B組術前、術后神經功能ASIA分級表（n）

表4　術后療效綜合評判（n）

1.2臨床觀測指標。術前準備：根據入院前結核藥物治療時間長短及患者結核中毒癥狀，血沉指標等采用個體化治療方案，常規均使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯抗結核治療1～10周，若為復治患者輔以對氨基水楊酸、鏈霉素及喹諾酮類抗結核治療（2例耐多藥結核菌感染者根據藥敏加用丙硫異煙胺），積極營養、支持治療。患者血沉低于60 mm/h，結核中毒癥狀改善，血紅蛋白＞100g/L，方實施手術（部分患者由于膿腫巨大，病灶范圍廣泛，血沉不易下降到60 mm/h以下，經規范藥物抗結核治療3～4周也可考慮手術）。

1.3手術方式：A組69例行單純病灶清除術。B組55例在病灶清除基礎上加植骨融合并內固定術。術中采用胸膜外或腹膜后及經腹膜腔入路充分顯露病灶，將膿液吸除后徹底清除椎旁的壞死組織及流注膿腫，搔刮膿腔壁，清除死骨等直至正常骨質，充分解除椎管壓迫，用大量生理鹽水和碘伏液反復沖洗局部。根據脊柱骨質缺損的大小及其穩定性，采用自體肋骨、髂骨或同種異體骨行椎間植骨融合，一期行前路釘棒內固定39例，后路釘棒系統內固定16例，鈦網置入37例。止血、再次沖洗傷口、備行植骨塊參入鏈霉素1～2 g混勻后植入病灶清除植骨區域，放置負壓引流，關閉切口。

1.4術后處理：根據引流量的情況酌情于術后48～72 h內拔除引流管。術后均采用支具保護下進行功能鍛煉和康復，持續約6～8個月。未行內固定者術后嚴格臥床3～12周；行內固定者2～3周后支具保護下坐起至逐步下地活動，術后3個月內，盡量臥床休息，減少活動。繼續藥物抗結核治療18～24個月，每個月復查血常規、血沉、肝功能及尿酸，每3～6個月復查X線片，必要時復查CT二維重建。

1.5統計學分析：使用SPSS17.0進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05具有統計學意義。

2　結　果

術后病檢均證實為結核。A組手術時間80～180 min，平均120 min，術中出血量150～500 mL，平均250 mL；B組手術時間190～320 min，平均230 min，術中出血量600～1500 mL，平均780 mL。A組手術時間及術中出血量明顯優于B組（P＜0.05）。82例患者獲得隨訪，A組45例，B組37例，術后隨訪6個月～3年，平均20.2個月。療效評定標準如下：優：恢復原工作，可偶有腰背痛，無神經受累癥狀，無竇道形成，X線片示植骨塊與上下椎體骨性融合。凡有下列情況之一均屬療效差：①脊柱不穩，慢性腰背痛；②膿腫或竇道形成；③神經損害無改善；④X線片示植骨塊不融合。良：未達到優的標準，但同時無差的情況［2］。A組優21例（46.7%），良17例（37.8%），差7例（15.5%）。B組優26例（70.3%），良9例（24.3%），差2例（5.4%），見表4。A組術后切口延遲愈合8例，經局部換藥后愈合，術后3個月切口部竇道形成2例，經竇道切除、局部清創、換藥后1例傷口愈合，1例長期皮膚竇道形成（考慮混合感染合并慢性骨髓炎形成）。5例脊柱不穩，慢性腰背痛。B組術后切口延遲愈合7例，經局部換藥后愈合，腰背痛全部緩解。B組優良率優于A組（P＜0.05），A組12例截癱患者，術后8例完全恢復，4例改善，治愈率66.7%（8/12）。B組14例截癱患者，術后9例完全恢復，7例改善，治愈率64.3%（9/14）（兩組對比無統計學差異，見表2、3）。A組病例中脊柱畸形無糾正，且術后1～3年后均有不同程度的矯正角丟失。B組病例中后凸畸形平均矯正22.8°，隨訪中平均丟失2.6°（表1）。植骨平均于術后6個月完全融合。A組隨訪1年以上未融合3例，考慮骨缺損、融合界面不足所致。B組全部融合。

3　討　論

目前在全身、綜合治療的基礎上，手術治療脊柱結核已被廣泛應用于臨床，王自立［3］等認為手術治療脊柱結核的適應證為：①有較大的寒性膿腫、經久不愈的竇道、較大的死骨、較大空洞特別是空洞壁硬化者；②脊髓或馬尾、神經根受壓者；③脊柱畸形及不穩定者；④耐藥或耐多藥者；⑤未治愈或復發病例，存在明顯上述①～④的原因者；⑥穿刺活檢仍無法確診，不能排除骨腫瘤者。

病灶清除術作為脊柱結核最基本的手術方法。其主要步驟是通過手術顯露病變部位，將局部壞死物質徹底清除掉，并在局部放置高濃度抗結核藥物。根據重輕急緩、先后次序排列選擇。病灶顯露側別的選擇我們采用王自立等提出的應遵循［2］：第一，是否有脊髓和（或）馬尾、神經根損傷。若有損傷則應從有癥狀側或癥狀重側進入。第二，膿腫的大小、數目、來源。膿腫清除不徹底亦是病變遷延的原因之一。了解膿腫的大小、數目、來源，對徹底清除病灶、確定清除病灶途徑至關重要。應從較大膿腫側進入。對側若有較大膿腫，可從顯露側向對側清除；無法清除時，可另作切口清除。第三，骨病灶破壞程度，應從破壞嚴重側進入。若患者表現以上述前兩條為重，則應選擇前兩條的側別；如骨病灶破壞嚴重側在對側，則可向對側深入進行清除。第四，空洞壁硬化程度，應從硬化嚴重側進入。第五，根據難易程度，從較易側進入。對于是否采用內固定治療，則要根據局部結核病灶對脊柱穩定性破壞以及手術本身對穩定性改變來選擇合適的術式。對于腰大肌或髂窩膿腫而椎體穩定性無明顯破壞，以及胸椎結核有局限性破壞或單側椎旁膿腫但無明顯脊髓壓迫者，該類患者無論結核導致的椎體骨質破壞還是手術本身，均對脊柱穩定性均不會出現明顯影響，我們認為采用單純病灶清除術就可以達到治療的目的。A組手術時間及術中出血量明顯優于B組（P＜0.05）。根據脊柱穩定性未被完全破壞的病例行單純脊柱結核病灶清除術，也可以獲得良好的臨床療效，優良率84.5%。當然傳統手術方法仍存在許多缺點，如病灶清除不徹底、植骨塊不穩定、術后易復發、脊柱不穩、遲發性后凸畸形等［4-7］。A組病例中19例患者術后側后凸畸型均未能得到滿意的矯正，且一段時間后會出現不同程度矯正角的丟失。近些年來，脊柱結核的治療理念已不僅僅局限在局部病灶的清除，而擴展到了將脊髓壓迫解除，并恢復脊柱的穩定性，矯正畸形并阻止畸形的進一步發展從而提高患者的生活質量作為治療的目的。所以結核病灶清除植骨的同期行內固定治療已被多數學者采用。Oga［8］等的研究表明，根據結核分枝桿菌具有較葡萄球菌在金屬表面黏附聚集力低的特性，且不會改變對抗結核藥物的敏感性。所以內固定的植入可以有效地促進結核的控制及植骨融合，從而使后凸畸形得到矯正，并縮短治療周期，降低長期臥床及石膏床制動帶來的并發癥，提高患者的生活質量，促進患者的康復。B組55例術前影像學表現為椎體穩定性破壞明顯或椎管內占位，徹底清除病灶后脊柱失穩將進一步加重。給予行病灶清除、植骨融合并內固定術，術后優良率94.6%。但其術中出血量及手術時間均明顯高于單純病灶清除治療組。隨著脊柱內固定技術的開展，固定節段過長的問題逐步凸顯。堅強內固定會導致脊柱的運動節段喪失，從而不同程度的增加了鄰近節段活動度及載荷，這樣容易引起相鄰節段退變。所以保證徹底病灶清除的前提下，應盡量減少脊柱固定的節段［9］。

規范的藥物抗結核治療對于避免脊柱結核手術后復發起到關鍵作用。李承球［10］認為術后復發的原因主要是：①脊柱穩定性的破壞；②病灶清除不徹底；③術后不合理化療。李源大等［11］行相關研究指出不規律用藥復發率明顯高于規律性用藥。目前，術前化療多長時間進行手術尚無統一標準，本研究病例術前化療平均3周，但部分病例若合并肺部活動性病灶或多系統結核，則考慮抗癆時間適當延長。待血沉有下降趨勢及肺部病灶有吸收趨勢即可以考慮手術。不論采用什么樣的術式均應遵循術前充分準備、術中徹底清除病灶、術后正規抗結核治療。

綜上所述，我們認為術式選擇應根據患者個體化情況，結合其術前相關影像檢查等資料，明確脊柱破壞的程度、病變范圍、畸形角度，脊髓壓迫及全身營養等情況，初步判斷結核破壞及手術可能對脊柱穩定性造成的改變，選擇相應的術式。選擇針對不同個體的最佳治療方案。根據不同類型脊柱結核病患者的脊柱穩定性，選擇合理的手術方式，均可以獲得滿意的臨床效果。對于單節段的結核病灶或僅以椎旁膿腫為主、脊柱穩定性無明顯破壞的病變，我們建議可單純行病灶清除術；對于受累節段較多、處于活處于活動度較大的部位如胸腰段和腰椎結核，則應該行病灶清除、植骨融合并內固定手術；對于年紀較大、身體狀況較差的患者宜行單純病灶清除手術［12］。盡管目前內固定技術在脊柱結核外科治療中已得到廣泛的應用并取得良好的療效，但是單純的病灶清除以及植骨融合亦具有相應的適應證，沒有必要盲目的擴大內固定的適應證，從而增加患者的創傷打擊及經濟負擔。脊柱結核治療成功的關鍵是：根據患者的具體情況做到術前、術后規范合理的用藥，并在術中對結核病灶徹底的清除，并糾正或避免脊柱穩定性的丟失。

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The Clinical Efficacy of Different Surgical Treatment of Spinal Tuberculosis

CUN Xin-hua1， ZHENG Gang1， RAO Tao1， DOU Ji-chen1， YANG Yang2*
（1 Department of Orthopedics， the Third People’s Hospital of Kunming， Kunming 650041， China； 2 Department of Orthopedics， the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming 650101， China）

Objective According to the state of spinal stability， to discuss surgical treatment of spinal tuberculosis in operation choice. Methods Summary review in August 2006 to December 2013， A total of 114 patients with surgical treatment of spinal tuberculosis， all cases were divided into group A （59 cases）issue of pure spinal tuberculosis kitchen removal treatment group， group B （55 cases） issue of lesion clearance and bone graft fusion and internal fixation in treatment group. Comparative study A and B respectively operation time， intraoperative blood loss， rate of orthopaedic， neural function recovery， the bone graft fusion time， complications， etc. Results A mean follow-up of 1 year 10 months， 82 patients received visit， two groups of patients with spinal tuberculosis were cured， postoperative was 84.5% in group A and group B 94.6%. With chronic sinus tract， 1 case of postoperative patients with other incisions healed well. 53 cases with protruding after spinal deformity， simple removal of lesion cases no correct spinal deformity， and after a period of time all have different degrees of lost corrective Angle. Line cases of lesion clearance and bone graft fusion and internal fixation of the protruding after deformity correction average 25.8°， follow-up on average lost 2.6°. 37 cases of patients with obvious nerve damage after the operation， also get improved. Conclusion Surgical treatment of spinal tuberculosis can adopt individualized treatment， on the basis of drug anti-tuberculosis treatment， according to the spinal stability change to choose the appropriate surgery operation， all can obtain satisfactory clinical effect.

Tuberculosis； Spinal； Debridement； Internal fixation

R687.3

B

1671-8194（2015）16-0025-03

E-mail：stevencun@sohu.com