維持性血液透析患者早期心理干預(yù)模式構(gòu)建與實(shí)踐

時(shí)秋英 臧 格 徐甜甜 劉曉輝 史小艷 董永欣

1）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014 2）鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院 鄭州 450052 3）河南中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 鄭州450002 4）黃淮學(xué)院 駐馬店 463000

隨著醫(yī)療水平和生活水平的提高，越來(lái)越多的腎功能衰竭患者接受維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）治療，且依賴(lài)透析生存［1］。在透析過(guò)程中，患者將承受軀體的痛苦、無(wú)法擺脫的病人角色、飲食限制、“內(nèi)瘺”給心臟增加的額外負(fù)擔(dān)、透析本身的不良反應(yīng)以及在透析時(shí)活動(dòng)的限制等，加之多數(shù)患者家庭經(jīng)濟(jì)困難，難以承受高昂的醫(yī)療費(fèi)用，故在MHD 的早期患者情緒變化較大［2－3］。目前我國(guó)關(guān)于MHD 患者心理健康狀況的干預(yù)性研究雖然較為廣泛，但無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的模式，嚴(yán)重影響了血液透析患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)合維持性血液透析患者壓力源和影響因素，從心理學(xué)的角度初步構(gòu)建了維持性血液透析患者早期心理干預(yù)模式，并采用前瞻性對(duì)照研究評(píng)價(jià)其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014－01—2014－10在某三甲醫(yī)院血液透析中心接受血液透析治療的慢性腎臟病患者60例，其中男37例，女23例，年齡28～76歲，平均（48.9±7.6）歲。文化程度：小學(xué)15例，初中13例，高中19例，大學(xué)13例。工人12例，農(nóng)民18例，干部15例，學(xué)生2例，無(wú)業(yè)13例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲，透析療程3個(gè)月以上，3次／周血液透析，能夠配合，無(wú)智力和認(rèn)知障礙，自愿參與本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患急性疾病，惡性腫瘤，既往精神病史者及主動(dòng)退出者。

1.2 方法 以血液凈化室安排的透析日一三五、二四六2組為基礎(chǔ)，然后投幣法將患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，即一三五為對(duì)照組，二四六為干預(yù)組。對(duì)照組實(shí)施一般常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組采用血液透析患者早期心理干預(yù)模式進(jìn)行干預(yù)：（1）與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，評(píng)估患者應(yīng)激程度。（2）評(píng)估患者的情緒狀態(tài)，發(fā)放宣教手冊(cè)。（3）針對(duì)透析后反應(yīng)進(jìn)行心理宣教。（4）減少或控制透析并發(fā)癥，減少負(fù)性刺激。（5）發(fā)揮家屬、同事、朋友、病友的社會(huì)支持作用，促進(jìn)他們與患者進(jìn)行溝通交流。如延長(zhǎng)家屬朋友的陪伴；請(qǐng)成功返回社會(huì)的MHD 患者講述自己戰(zhàn)勝困難的經(jīng)驗(yàn)等。（6）促進(jìn)患者的心理宣泄，挖掘其潛能。鼓勵(lì)其描述透析過(guò)程中及透析后的感受，糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，促使其關(guān)注自身的幸福與力量，保持積極的人格、情緒。（7）患者的應(yīng)對(duì)方式指導(dǎo)。如意義應(yīng)對(duì)、積極心理學(xué)理論的指導(dǎo)等。（8）示范和引導(dǎo)患者的情緒管理。如傾聽(tīng)音樂(lè)緩解焦慮情緒，指導(dǎo)肌肉放松法減少肌肉緊張，或通過(guò)想象進(jìn)行放松等。（9）再次評(píng)估患者的心理狀態(tài)，確定心理干預(yù)措施是否需要調(diào)整。（10）回顧心理干預(yù)過(guò)程，挖掘潛在的問(wèn)題，商議解決辦法，制定身心康復(fù)的長(zhǎng)短期目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 采用一般情況調(diào)查表、焦慮抑郁量表、癥狀自評(píng)量表（SCL－90）和生活質(zhì)量量表（SF－36）對(duì)患者心理狀況和生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，在干預(yù)前及干預(yù)后1個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0對(duì)本研究的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后SAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。應(yīng)用MHD 患者早期心理干預(yù)模式進(jìn)行MHD 患者早期臨床干預(yù)后，干預(yù)組患者在干預(yù)后SAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組干預(yù)前后SAS評(píng)分比較

表1 2組干預(yù)前后SAS評(píng)分比較

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后1個(gè)月實(shí)驗(yàn)組30 58.12±3.25 43.02±3.22對(duì)照組30 58.32±3.11 56.27±5.54

2.2 2組干預(yù)前后SDS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。應(yīng)用MHD 患者早期心理干預(yù)模式進(jìn)行MHD 患者早期臨床干預(yù)后，干預(yù)組在干預(yù)后SAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組干預(yù)前后SDS評(píng)分比較

表2 2組干預(yù)前后SDS評(píng)分比較

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后1個(gè)月實(shí)驗(yàn)組30 56.12±4.25 43.02±3.22對(duì)照組30 55.32±3.11 53.27±3.54

2.3 2組干預(yù)后癥狀自評(píng)量表（SCL－90）比較 見(jiàn)表3。應(yīng)用MHD 患者早期心理干預(yù)模式進(jìn)行MHD 患者早期臨床干預(yù)后，干預(yù)組在軀體化、強(qiáng)迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮和其他方面（睡眠、飲食）等因子評(píng)分高于對(duì)照組，與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要表現(xiàn)為主觀感覺(jué)上的不適癥狀，可能與血液透析多種并發(fā)癥有關(guān)。

表3 干預(yù)后2組SCL－60各因子評(píng)分比較

表3 干預(yù)后2組SCL－60各因子評(píng)分比較

注：aP＜0.01，b P＜0.05

項(xiàng)目 對(duì)照組（n＝30） 干預(yù)組（n＝30）軀體化 2.24±0.42a 1.37±0.46強(qiáng)迫 1.87±0.43b 1.62±0.57人際關(guān)系 2.27±0.11a 1.67±0.48抑郁 2.26±0.09a 1.40±0.59焦慮 1.98±0.49a 1.37±0.50敵對(duì) 1.54±0.37 1.39±0.56恐怖 1.24±0.48 1.32±0.42偏執(zhí) 1.41±0.49 1.43±0.53精神病性 1.24±0.30 1.29±0.54其他（睡眠及飲食） 1.75±0.51a 1.28±0.41

2.4 2組干預(yù)后SF－36評(píng)分比較 見(jiàn)表4。應(yīng)用MHD 患者早期心理干預(yù)模式進(jìn)行MHD 患者早期臨床干預(yù)后，干預(yù)組運(yùn)動(dòng)功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活在干預(yù)后得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較

表4 2組干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較

組別 n 運(yùn)功動(dòng)能心功理能社功會(huì)能物生質(zhì)活總評(píng)體分對(duì)照組 30 66.12±3.13 50.64±5.13 30.85±6.13 7.82±1.338.42±2.49干預(yù)組 30 67.11±3.51 55.21±2.11 32.61±3.31 8.81±0.51 9.13±0.56 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01

3 討論

3.1 早期心理干預(yù)模式的有效性 國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者存在主要的精神癥狀是焦慮、抑郁［4］。經(jīng)血液透析患者早期護(hù)理干預(yù)模式進(jìn)行系統(tǒng)的干預(yù)后，患者的焦慮抑郁評(píng)分下降。另外，患者癥狀自評(píng)得分、生活質(zhì)量得分與對(duì)照組相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在MHD 患者早期治療時(shí)實(shí)行心理干預(yù)，消除不良心理，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳心理狀態(tài)配合治療，能有效地減輕臨床不良癥狀，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高治療效果和生活質(zhì)量。

3.2 早期心理干預(yù)模式的優(yōu)勢(shì) 應(yīng)用MHD 患者早期心理干預(yù)模式進(jìn)行MHD 患者早期臨床干預(yù)，提高M(jìn)HD 患者心理健康水平和積極應(yīng)對(duì)能力，提高適應(yīng)水平、治療依從性、生存質(zhì)量和健康水平，減少M(fèi)HD 患者因透析后誘導(dǎo)期身心失衡所致心理問(wèn)題給患者、家庭乃至社會(huì)造成的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。針對(duì)性的干預(yù)措施可幫助緩解MHD 患者透析早期過(guò)度的心理反應(yīng)，指導(dǎo)患者調(diào)動(dòng)自身積極性，發(fā)揮其潛能，自我調(diào)整身心狀態(tài)，充分利用內(nèi)、外部資源，順利度過(guò)狀態(tài)最差的階段，從而間接降低后期透析過(guò)程中可能面臨的心理挑戰(zhàn)，盡早重建自我，達(dá)到順利回歸家庭和社會(huì)的完好狀態(tài)。間接節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，符合當(dāng)今醫(yī)療體制改革的要求，具有一定的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益效應(yīng)。同時(shí)可提高護(hù)理人員在MHD 心理干預(yù)領(lǐng)域和科研中的作用和地位，為探索適合當(dāng)今的醫(yī)療模式提供實(shí)踐依據(jù)。

［1］ 蘭雷，汪鵬，刁秀竹，等.維持性血液透析患者的臨床流行病學(xué)變遷［J］.中國(guó)血液凈化，2012，11（5）：280－283.

［2］ 董麗萍，石元洪，董萍.維持性血液透析患者自殺風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)心理社會(huì)影響因素調(diào)查［J］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2015，32（1）：25－27.

［3］ 項(xiàng)安鳳.血液透析患者心理狀況的調(diào)查分析［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2008，24（2）：67－68.

［4］ Pinkelstein FO，F(xiàn)inkelstein SH.Depression in ch.ronic dialysis patients：assessment and treatment［J］.Nephrol Jial Transplant，2000，15（12）：1 911－1 913.