常規開顱清創術聯合尼莫地平灌洗治療腦挫裂傷合并外傷性蛛網膜下腔出血的療效

白宗旭 毛加順 姜海濤

1）陜西鎮安縣中醫醫院神經外科 鎮安 711500 2）西安交通大學第一附屬醫院神經外科 西安 710061

在外傷所導致的腦挫裂傷患者中，很多會合并外傷性蛛網膜下腔出血，而外傷性蛛網膜下腔出血也可能引發腦血管痙攣［1］。據統計顱腦血管造影證實腦挫裂傷患者血管痙攣發生率在2%～40%，而顱腦多普勒超聲診斷的檢出率甚至能達60%［2］。腦血管痙攣可能引發缺血性腦組織損傷，還可能對患者神經功能造成嚴重損害，也是顱腦外傷患者傷殘與病死的主要原因［3］。本文探討腦挫裂傷合并外傷性蛛網膜下腔出血的有效治療方案，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇病例均為我院2010－12—2013－12住院治療的腦挫裂傷患者80例，均在入院后行開顱血腫清除術。所選患者均確診為腦挫裂傷合并外傷性蛛網膜下腔出血，挫裂傷的病灶分布于顳葉、額葉或兩個位置均存在病灶，在入院后24h內行開顱手術治療，均為一期手術且無再次開顱手術，術后存活時間在3周以上，格拉斯哥昏迷指數（GCS）均在4～10分［4］。排除受傷前存在局灶性或大范圍神經功能缺損的患者，排除手術前存在腦積水的患者，排除觀察指標不全或中斷治療的患者。以隨機數字表法將患者平均分為2組，對照組40例行常規開顱血腫清除術，觀察組40例行腦池開放手術聯合尼莫地平灌洗治療。對照組男23例，女17例，年齡19～65歲，平均（46.5±5.7）歲，致傷原因：車禍24例，高處墜落傷12例，鈍器傷4例；觀察組男22例，女18例，年齡18～69歲，平均（46.8±5.1）歲，致傷原因：車禍23例，高處墜落傷11例，鈍器傷6例。2組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均在術前進行X 射線、CT 影像學檢查對手術位置進行確定。對照組行常規開顱清創手術，將腦挫裂傷的病灶與血腫清除。觀察組在對照組的基礎上，在術野內用尼莫地平的稀釋液進行灌洗，灌洗液是以尼莫地平注射液與37～40 ℃的生理鹽水按1：19的比例混合制成，持續灌洗時間為10～15 min。2 組患者均在術中行去骨瓣操作，在術后進行對癥治療，治療方案包括吸氧、脫水降顱壓、營養神經治療，同時進行尼莫地平注射液抗血管痙攣治療。

1.3 觀察指標 在術后第1天、第7天、第14天對患者進行格拉斯哥昏迷評分GCS測評，同時通過顳窗對腦挫裂傷灶側的大腦中動脈（MCA）平均血流速度（Vm）進行測量。術后進行3 個月的隨訪，統計患者的格拉斯哥預后評分（glasgow outcome scale，GOS），同時記錄腦積水的發生情況。隨訪期間死亡、植物狀態、重殘為恢復不佳，輕殘與恢復良好為恢復較好。

1.4 腦血管痙攣程度評價標準［5］腦血管痙攣程度根據大腦中動脈的平均血流速度VmMCA 進行評價，重度腦血管痙攣的VmMCA 在200cm／s以上，中度腦血管痙攣Vm－MCA 在140～200cm／s，輕度腦血管痙攣的VmMCA 在120～139cm／s。

1.5 統計學方法 本組數據采用SPSS 15.0軟件包進行處理，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后腦血管痙攣情況 2組術后的腦血管痙攣發生情況與程度比較，見表1。觀察組術后1d、14d腦血管痙攣發生情況相比對照組無顯著差異（P＞0.05），術后7d輕度與中度腦血管痙攣發生率明顯高于對照組（P＜0.05），重度腦血管痙攣發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 格拉斯哥昏迷評分與預后評分比較 2組患者術后格拉斯哥昏迷評分GCS 比較，見表2。2 組患者術后第1 天GCS評分差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組術后第7天、第14天相比對照組明顯降低（P＜0.05）。見表2。

2.3 格拉斯哥預后評分與腦積水情況比較 2組隨訪時間為3個月，無失訪病例，隨訪有效率為100%。觀察組GOS評分恢復不佳6例（15%），恢復較好34例（85%），對照組恢復不佳19例（47.5%），恢復較好21例（52.5%）；觀察組恢復情況明顯優于對照組（χ2＝3.695 7，P＜0.05）。觀察組發生腦積水2例（5%），對照組腦積水8例（20%），觀察組腦積水發生率明顯低于對照組（χ2＝4.150 5，P＜0.05）。

表1 2組術后的腦血管痙攣發生情況與程度比較 ［n（%）］

表2 2組術后格拉斯哥昏迷評分GCS比較

表2 2組術后格拉斯哥昏迷評分GCS比較

組別 n 術后1d 術后7d 術后14d觀察組40 5.5±0.7 7.2±0.6 10.4±0.8對照組 40 5.6±0.8 8.9±0.7 12.4±0.7 t值0.128 3 1.651 5 1.979 8 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

外傷性蛛網膜下腔出血是顱腦損傷中較為常見的合并癥，大量臨床資料發現，tSAH 是加重繼發性腦損害的重要因素［6］。顱腦外傷后首次CT 掃描證實為tSAH 患者。在臨床診治和預后方面與無tSAH 的患者有顯著不同，tSAH 患者的預后明顯較差［7］。tSAH 很可能涉及多種致傷機制。創傷導致顱內動脈或橋靜脈破裂，這種斷裂可以是完全或不完全的，可以是多根或單根血管［8］。腦皮質的挫傷亦可引起tSAH，此點已為尸檢資料所證實。軟腦膜血管破裂常發生于致傷當時硬膜下腦組織在顱腔內劇烈的移動。外傷性動脈破裂不僅發生于顱底，亦可發生于大腦凸面。臨床觀察到重型腦損傷病例更易發生因動脈出血引起的蛛網膜下腔出血，其中12%的病例有嚴重的蛛網膜下腔出血。

通過TCD 多普勒超聲檢查，確定腦挫裂傷合并外傷性蛛網膜下腔出血患者在術后1d腦血管痙攣出現，第7天發生率較高，而在14d逐漸減少，常規開顱清創手術聯合尼莫地平灌洗治療能夠有效減少腦血管痙攣的發生，緩解腦血管血流情況。而在術后格拉斯哥昏迷評分的統計結果中，2組術后第1天的GCS評分無顯著差異，術后第7天與第14天的GCS 評分均明顯升高，而術后第7 天與第14 天觀察組GCS評分明顯低于對照組，說明常規開顱清創手術聯合尼莫地平灌洗治療相比傳統手術改善患者神經功能恢復的效果更為顯著。綜上所述，常規開顱清創手術聯合尼莫地平液灌洗治療腦挫裂傷合并外傷性蛛網膜下腔出血，能夠有效促進患者神經功能康復，提高預后與轉歸效果，同時具有較高的安全性，減少術后并發癥的發生，適合臨床推廣應用。

［1］ 董春雷，盧英杰，鄒慶貴，等.腰穿放液治療腦挫裂傷后蛛網膜下隙出血療效觀察［J］.人民軍醫，2007，50（9）：531－532.

［2］ 昌喜濤，馬金榮.納洛酮治療腦挫裂傷及外傷性蛛網膜下腔出血的體會［J］.中國實用醫藥，2008，3（4）：118－119.

［3］ 張功義，張龍，侯玉武，等.手術治療對沖性外側裂區腦挫裂傷108例［J］.實用醫藥雜志，2012，29（4）：317－318.

［4］ 陳永漢，李宗豪，賈林偉，等.術中開放顱底腦池并尼莫地平液灌洗治療腦挫裂傷合并外傷性蛛網膜下腔出血的療效評價［J］.中國臨床藥理學雜志，2013，19（10）：745－747.

［5］ 劉建軍，劉海超，王崇智，等.辛伐他汀聯合尼莫地平防治蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣、遲發性腦缺血的作用［J］.中國實用神經疾病雜志，2014，17（6）：76－78.

［6］ 中國神經外科專家共識協作組.尼莫地平治療外傷性蛛網膜下腔出血專家共識［J］.中華創傷雜志，2011，27（1）：8－10.

［7］ 王強平，曾令春，曾義軍，等.腰池持續引流與腰穿釋放腦脊液治療外傷性蛛網膜下腔出血的療效評價［J］.西部醫學，2012，24（2）：326－329.

［8］ 曹永勝，程宏偉，馮春國，等.尼莫地平治療外傷性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的療效觀察［J］.蚌埠醫學院學報，2011，36（11）：1 208－1 209.