小骨窗開顱術與大骨瓣開顱術治療高血壓腦出血的療效比較

湯旭東 宋克西 李小虎 潘臘梅 周 建 李雅娟

1）新疆第六師奇臺醫院神經外科 新疆維吾爾自治區 831800 2）山西省大同市三醫院神經外科 大同 037008

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2011－01—2014－01我院接診的82 例高血壓腦出血患者進行研究。隨機分為觀察組和對照組。患者均知情同意，并經我院倫理委員會批準。觀察組41例，男26例，女15例，年齡33～74歲，平均（58.23±7.15）歲，高血壓病程2～13a，平均（5.86±2.37）a；出血部位：腦葉16例，丘腦12例，基底節區10例，小腦3例。對照組41例，男28例，女13例，年齡36～79歲，平均（60.18±6.59）歲，高血壓病程2～15a；平均（6.15±3.31）a；出血部位：腦葉15例，丘腦11例，基底節區11例，小腦4例。2組患者的一般臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對2組患者均實施全麻，依據腦部CT 準確定位血腫位置，并于頭皮的相應位置做好標記。觀察組采用小骨窗開顱術：在患者的頭皮標記部位切開長度約為5cm 切口，將皮肌瓣進行鈍性分離，于顱骨上鉆孔并擴大至直徑約4cm形成骨窗；“十字”切開硬腦膜后懸吊，用探針刺穿之后剪開腦皮層直至血腫中心，抽出其中的液態血液，然后用吸引器將瘀血塊緩慢吸盡，若存在有活動性出血，則及時進行沖洗止血，血腫處理完畢之后，將明膠海綿對半剖開后貼敷于血腫壁，在血腫腔上放置一根14號引流管。對照組采用大骨瓣開顱術治療，根據血腫位置于患者頭皮標記處做馬蹄形切口，切口長度控制在10～15cm 范圍內，而后行開顱手術，骨瓣的大小為7cm×8cm，充分咬除顳骨鱗部，呈放射狀剪開硬腦膜，選擇皮層血管較稀疏且經顱腦CT 確認為非重要功能的區域，對患者的血凝塊進行穿刺，抽出血腫中的液態部分，抽出時注意控制速度，緩慢進行，然后將皮質層切開2cm左右，清除血腫，并在徹底止血后用生理鹽水沖洗，最后在血腫腔上放置一根引流管。對患者進行2～6 個月的隨機走訪。

1.3 觀察指標 觀察記錄2組患者的手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間、術后并發癥發生率等指標。

1.4 療效評定標準 患者術后療效按照Macnab標準進行評定［1］。顯效：手術后經腦部CT 檢查提示患者顱內已無血腫殘留，其生活能完全自理；有效：手術后經腦部CT 檢查提示患者顱內殘留有少量血腫，患者能進行一些相對輕松的活動，生活基本能自理；無效：術后經腦部CT 檢查提示患者顱內的血腫清除率＜30%，其生活無法自理，甚至死亡。

1.5 統計學分析 運用SPSS 18.0進行數據統計，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗（Wilcoxon兩樣本比較法）進行，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療各項指標的分析比較 觀察組的手術時間和住院時間均短于對照組，2組比較差異有統計學意義（P＜0.000 1）；觀察組的術中出血量短于對照組，2組比較差異有統計學意義（P＜0.000 1）；觀察組切口長度比對照組短，2組比較差異有統計學意義（P＜0.000 1）。見表1。

表1 2組患者治療各項指標的統計分析

表1 2組患者治療各項指標的統計分析

組別 n 手（術mi時n）間 術中（m出L血）量切（口c m長）度 住院（d時）間觀察組 41 135.82±37.45 137.21±52.43 6.78±0.59 11.53±3.61對照組 41 179.63±45.19 209.15±74.08 15.37±3.86 16.32±2.57 t值4.779 6 5.075 6 15.725 6 6.921 3 P 值 ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1

2.2 2組療效分析 觀察組的總有效率（92.68%）明顯高于對照組（70.73%），2 組療效比較差異無統計學意義（P＝0.010 1）。見表2。

表2 2組患者療效的統計分析 ［n（%）］

2.3 2組并發癥比較 觀察組的并發癥發生率為14.63%，對照組為39.02%，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組并發癥比較 ［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血是高血壓最嚴重的并發癥之一，該病發病突然，致殘、致死率高，中老年人是該病的高發人群［2－3］。該病的發病機制尚未研究清楚，一般認為可能是因為顱內突然形成血腫，壓迫腦組織，造成顱內壓力急劇升高，出現缺血缺氧的狀況，甚至可能并發腦疝。此外血腫形成過程中產生的一系列神經毒素會對腦組織產生繼發性損害。目前，治療高血壓腦出血最常用的外科手術是小骨窗開顱術和大骨瓣開顱術，其目的均是通過清除血腫來降低顱內壓，減輕或避免患者因腦出血對腦組織造成的繼發性損害［4］。

大骨瓣開顱術是治療高血壓腦出血的一種傳統手術方式，其手術視野比較大，能充分地顯露病灶，有助于徹底清除患者顱內積血［5］。但相關研究顯示，采用大骨瓣開顱術存在手術時間較長，創傷較大，患者的術中失血量較多，而且手術對患者腦部的主要血管以及腦功能區損傷較大，患者術后可能出現神經功能障礙，其恢復時間也比較長，患者病死率偏高等問題［6］。近年來，隨著科技的快速發展，微創技術正逐漸興起，因其創傷小，手術時間短等諸多優點，受到大多數醫生和患者的青睞，成為了未來各類外科手術的一個發展趨勢［7］。有文獻報道，采用小骨窗開顱術治療高血壓腦出血具有操作簡單，手術時間短，減壓充分，創傷小，術中出血量較少，止血徹底，恢復時間短等優點［8］。手術過程無需大量去除骨瓣，減少了因去除大骨瓣而產生腦膨出等并發癥對腦組織的影響，且避開了患者腦部的主要大血管與重要功能區，術后不易發生神經功能障礙；此外，醫師可在非常清晰的術野下徹底將血腫及壞死腦組織清除，術后患者的并發癥發生率較低。

綜上所述，采用小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血的療效優于采用大骨瓣開顱術，其創傷小，并發癥少，安全性更高，值得臨床推廣。

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