高血壓腦出血患者診療及預后

黨寶齊 朱 敏 何衛春 陸 明

江蘇張家港市中醫醫院神經外科 張家港 215600

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011－02—2013－01我院收治的高血壓腦出血患者35例，依據病情分別進行CT 立體定向血腫微創穿刺引流（A 組）、顯微鏡下經側裂小骨窗手術（B 組）、翼點入路皮層造瘺術（C組）。A 組12例，男9例，女3例，平均年齡（48.3±6.7）歲，左側出血8例，右側出血4例；B組12例，男7例，女5例，平均年齡（46.1±6.4）歲，左側出血7例，右側出血5例；C 組11例，男7例，女4例，平均年齡（49.8±5.9）歲，左側出血6例，右側出血5例。3組患者的年齡、性別、出血部位等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

入選標準：（1）符合美國成人自發性腦出血治療指南（2010）中的診斷標準［1］，經頭顱CT 或MRI確診為基底節區自發性腦出血；（2）血腫量≥30 mL；（3）從發病到入院≤48h；（4）年齡15～75歲；（5）入院時GCS評分5～12分；（6）入院時收縮壓＞160mmHg；（7）既往有高血壓史；（8）所有患者均簽署知情同意書。

病例排除：（1）由動脈瘤、血管畸形、腫瘤卒中引起的腦出血；（2）合并顱腦損傷或其他外傷；（3）顱內多發性出血；（4）精神障礙或神經功能障礙患者；（5）凝血功能障礙；（6）有抗凝藥物史；（7）肝腎功能不全者；（8）合并晚期腦疝或腦室內大量出血；（9）妊娠患者；（10）依從性差者。

1.2 方法 A 組：患者行局部浸潤麻醉，結合CT 定位血腫，選擇血腫最大層面穿刺點，注意避開腦部功能區及重要血管，進行顱骨鉆孔。將針芯導入引流管，進行血腫穿刺，緩慢吸取血腫。術后12h將5萬U 尿激酶溶于5mL 0.9%氯化鈉注射液中，注入血腫腔。B 組：患者行全麻，結合CT 片定位血腫，在患側頭皮作一小切口，進行顱骨鉆孔，呈“十字型”切開硬膜，置入顯微鏡。切開側裂蛛網膜，釋放腦脊液，將側裂分離至島葉皮層，操作過程中注意保護側裂血管和大腦動脈。切開島葉無血管區皮層，進入血腫腔，使用直徑為1～2mm 的吸引管從血腫中央開始吸除。C 組：按常規骨瓣開顱經皮質造瘺口直視下清除血腫。患者行全麻，結合CT片定位血腫，經翼點入路切開硬膜，于靠近血腫處皮層作一1cm小切口，緩慢牽開，形成1cm×1cm 的瘺，進入血腫腔內，使用直徑為1～2mm 的吸引管慢慢吸除血腫，操作中避免吸取周圍腦組織。

1.3 觀察指標 所有患者于術后7d進行CT 復查，記錄血腫清除情況。于術后1個月測定血凝功能及血脂水平，其中血凝異常指外周血纖維蛋白原＜2g／L或＞4g／L，或凝血活酶時間＞35s；血脂水平以甘油三酯為主要指標。于術后3個月采用日常生活活動能力量表（ADL）［2］、中風評分量表［3］評估3組患者的生活狀況和神經功能缺損程度。隨訪截至術后6個月，統計3組患者的再出血及死亡情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CT 復查結果 于術后7d進行CT 復查，A 組、B組、C組血腫排出量分別為88.3%、87.7%、90.1%，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 3組ADL分級、神經功能缺損程度比較 3組ADL 分級、神經功能缺損程度從好到壞依次為A 組、B組、C組，且3組組間差異明顯，均具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組ADL分級、神經功能缺損程度比較

2.3 3組血凝、甘油三酯、再出血及死亡情況比較 C 組血凝異常、再出血及病死率均高于A、B組，差異具有統計學意義（P＜0.05），3組甘油三酯水平無明顯差異，無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組血凝、甘油三酯、再出血及死亡情況比較

3 討論

高血壓腦出血是一種常見的神經外科危重疾病，以基底核區出血為常見癥狀，主要由腦血管破裂出血、顱內壓驟然升高所致。手術方式的選擇應以快速清除血腫、充分有效止血、減少腦功能損傷為主要原則［4］，并結合患者年齡、出血部位、血腫量進行綜合考慮。不同手術方式因入路、器械、方法的不同而產生臨床療效差異，對HICH 患者血凝功能的影響也不盡相同。術后7d的CT 復查結果顯示，3 組患者的平均血腫清除量均達到85%以上，差異不大，提示三種手術方式均能有效清除血腫，臨床療效值得肯定。HICH 患者凝血酶生成增多，活性升高，打破了凝血、抗凝、纖溶之間的平衡，引發機體產生一系列反應，最終形成高凝狀態［5］。血凝功能檢查結果顯示，C 組患者血凝異常者較多，這是因為翼點入路皮層造瘺術對患者的顱腦損傷較大，影響了機體的血凝功能。A 組低血凝異常水平則與尿激酶的使用密切相關，尿激酶可將纖維溶解酶直接催化為纖溶酶，在一定程度上緩解了凝血、抗凝、纖溶的紊亂狀態，降低了血凝異常的發生率，這與玉石［6］等的研究結果一致。術后3個月，我們對3組患者的生活情況及神經功能缺損程度進行了客觀評估，結果顯示3組ADL分級、神經功能缺損程度從好到壞依次為A 組、B組、C組。CT 立體定向血腫微創穿刺引流通過立體定向頭準確定位，局麻狀態下即可完成手術操作，創傷小，符合“微創”理念［7］。術后12h采用尿激酶引流，迅速清除血腫，有效緩解顱內壓［8］，大大降低了繼發性腦組織損傷的可能性，患者能夠在較短時間內迅速康復。顯微鏡下經側裂小骨窗手術借助顯微鏡、內鏡等設備擴大了手術視野，相較于傳統開顱手術創傷性更小［9］，在一定程度上降低了患者神經功能缺損程度，有利于患者恢復日常生活活動能力。翼點入路皮層造瘺術能夠較為徹底的清除顱內血腫，充分減輕顱內壓，但其創傷性較大，術后患者康復緩慢。臨床經驗表明，CT 立體定向血腫微創穿刺引流適用于昏迷程度較輕，出血量較小，且無腦疝形成的患者，對年邁體弱者尤為適宜［10］；出血量較大但尚未達到重度昏迷且無腦疝形成的患者應選擇顯微鏡下經側裂小骨窗手術；翼點入路皮層造瘺術則更適用于出血量較大，由動脈瘤、腫瘤卒中引起的高血壓腦出血，對腦疝患者或嚴重出血患者應聯合去骨瓣減壓術。

總之，在符合手術適應證的前提下，CT 立體定向血腫微創穿刺引流效果最佳，其次是顯微鏡下經側裂小骨窗手術，且均優于翼點入路皮層造瘺術。血腫產生的占位效應、毒性作用多發生在腦出血后6h內，且隨時間推移逐漸加重，故明確手術指征后應及時進行手術治療。

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