不同時期顱骨修補對重型顱腦損傷患者康復療效的影響

曾年菊 姚興發 何 博 朱宙雁

湖南湘雅博愛康復醫院 長沙 410151

顱骨修補術是指修補去骨瓣減壓術后的顱骨缺損，是重型顱腦損傷患者常見的手術之一。顱骨修補術有助于恢復顱骨缺損患者顱腔生理功能，改善患者的神經功能，減少并發癥的發生并促進神經功能的恢復，而顱骨修補的時機關系到患者的康復療效。我們選擇自2012－05—2014－01我院神經康復科住院的顱腦損傷患者，觀察早期顱骨修補（3個月以內）及晚期顱骨修補術（3～6個月）患者的康復療效，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012－05—2014－01在本院接受顱骨修補術的患者62例，男49例，女13例，年齡14～69歲，平均（41.88±13.12）歲。顱骨缺損面積3cm×5cm 至10cm×14cm，平均6cm×8cm；按格拉斯哥評分，GCS評分3～5分6例，6～8分29例，9～12分25例，13～15分2例。根據顱骨修補時間分為早期修補組30例（3個月以內），晚期修補組32例（3～6個月）。2組患者的肝腎功能及全身一般情況良好，無顱內感染，無明顯高血壓、冠心病、腦血管病及并發其他臟器嚴重損傷的多發傷。2組患者年齡、性別、GCS評分、家庭情況、術前病情、治療方法等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法：修補材料均采用進口的鈦合金材料，術前三維CT 塑型，全身麻醉，根據顱骨缺損部位采取相應體位，采用覆蓋法修補術，術中結合手工塑型盡量達到符合患者缺損部位的要求，用配套鈦釘固定；術后留置引流管，術前1d、術中、術后1周常規應用抗生素預防感染，1～2d拔除引流管，10～12d拆線［1］。

1.2.2 術后常規治療：術后均予以常規營養神經、止血、護腦、護胃、促醒及營養支持等治療，并積極防治并發癥；對癥處理高熱及應激性潰瘍，及時糾正水電解質紊亂。

1.2.3 康復治療：2組患者顱骨修補術后病情穩定即行功能訓練及綜合康復治療。注意良姿位的擺放，早期抗痙攣體位，昏迷患者行被動關節活動訓練，神志清醒的患者，盡早行主動為主的康復訓練，并結合患者的具體情況逐步增加訓練的力度強度。包括運動、作業、物理因子治療、認知功能訓練、吞咽功能訓練、心理言語支持治療、中醫針灸、高壓氧等康復治療。

1.3 評價方法 術前、術后1月、2月采用Fugl－Meyer評定量表（FMA）進行運動功能評定；功能獨立程度量表（（FIM）評估患者的日常生活活動能力（含社會認知能力）。術后3月采用格拉斯哥預后評分（GOS）判斷預后［2］。均由康復評定科同一名康復師評定。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患者在術前的FMA 及FIM 評分無明顯差異，術后康復治療1月、2月，2組的FMA 及FIM 評分較術前均明顯提高（P＜0.05），而早期修補組優于晚期修補組（P＜0.05），其中在康復治療2個月后評估中，FIM 評分早期修補組較晚期修補組差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。3個月康復治療后，2組進行格拉斯哥預后量表評分，2組均無死亡，早期修補組恢復良好26例，中度殘疾3例，重度殘疾1例；晚期修補組恢復良好19例，中度殘疾7例，重度殘疾6例。2組預后療效差異有統計學意義（P＜0.05），早期顱骨修補組明顯優于晚期顱骨修補組。

表1 2組治療前后FMA 及FIM 評分比較 （ˉx±s，分）

3 討論

對于部分難治性顱內壓增高的重型顱腦損傷患者，去骨瓣減壓術是首選的治療手段之一。但術后顱骨缺損，患者顱內動力系統發生改變，腦組織失去顱骨的保護，顱內原有生理失衡，易并發遲發性血腫、硬膜下積液甚至癲癇等并發癥。顱骨缺損的時間越久，神經功能的恢復就越困難［3］。傳統觀點認為顱骨修補一般在開顱去骨瓣減壓術后3～6 個月進行，目前臨床一般在顱骨缺損術后1～3個月，只要患者神經功能恢復良好，無癲癇發作及腦積水，腦內和術區局部無感染，腦組織不膨，均可接受顱骨成形術。研究表明，早期修補組的康復療效優于晚期修補組，特別是遠期日常生活活動能力的提高，早期修補組明顯優于晚期修補組。說明早期進行顱骨修補有利于患者運動功能及日常生活活動能力、社會認知能力的恢復。肯定了早期顱骨修補有利于提高患者的康復療效，改善患者運動功能，提高患者的日常生活活動能力，且早期顱骨修補組的運動功能評分及日常生活活動能力（含社會認知能力）評分與晚期修補組比較差異有統計學意義，說明早期顱骨修補對康復有獨特的積極作用，顱腦損傷后1～3個月是神經功能恢復的最快時期［4］。而早期修補顱骨能修復顱內壓動力系統，避免大氣壓對大腦的影響，改善靜脈回流及血供情況，增強腦血管的儲備能力，改善大腦中動脈及頸內動脈的血流動力學，改善大腦皮質血流灌注，促進神經功能恢復［5］。

綜上，早期行顱骨修補術對重型顱腦損傷的康復療效確切，提高患者的運動功能及日常生活活動能力，改善患者的預后，因此在條件許可情況下，可盡早對顱骨缺損患者實施顱骨修補術。

［1］ 張仲，郭建雄，吳日樂.標準大骨瓣減壓聯合早期顱骨修補術治療重型顱腦損傷臨床觀察［J］.現代中西醫結合雜志，2012，21（28）：3 110.

［2］ 黃曉琳，燕鐵斌.康復醫學［S］.北京：人民衛生出版社，2013：160－162.

［3］ Rahme R，Weil AG，Sabbagh M，et al.Decompressive craniectomy is not an independent risk factor for communicating hydrocephalus in patients with increased intracranial pressure［J］.Neurosurgery，2010，67（3）：675－678.

［4］ 季志剛.顱腦損傷術后顱骨缺損早期修補臨床分析［J］.中國中醫藥咨詢，2010，2（31）：138－139.

［5］ Winkler PA，Stummer W，Linke R，et al.Influence of cranioplasty on postural blood flow regulation，cerebrovascular reserve capacity，and cerebral glucose metabolism［J］.Journal of neurosurgery，2000，93（1）：53－61.