醫(yī)院病案管理方式和質(zhì)量監(jiān)控模式探索

溫莉

【摘要】目的：總結(jié)新形勢下加強(qiáng)病案管理與應(yīng)用的經(jīng)驗，為醫(yī)院病案管理工作提供依據(jù)。方法：醫(yī)院病案室按照病案回收、整理、歸檔、借閱以及復(fù)印等各個環(huán)節(jié)實施嚴(yán)謹(jǐn)完善的病案流程管理和質(zhì)量監(jiān)控。結(jié)果：嚴(yán)謹(jǐn)、完善的病案流程管理和質(zhì)量監(jiān)控，有效杜絕了病案差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高了病案質(zhì)量，促進(jìn)了病案的良好應(yīng)用。結(jié)論：嚴(yán)格、周全的醫(yī)院病案管理方式和良好的質(zhì)量監(jiān)控模式是提高病案管理質(zhì)量的重要條件。

【關(guān)鍵詞】病案管理 病案應(yīng)用 質(zhì)量監(jiān)控

【中圖分類號】R 1971 323 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0762-01

我院是一所大型中心醫(yī)院，每年出院病案萬份之多，并逐年增長，經(jīng)過幾年的實踐探索，形成了一套嚴(yán)格的病案管理流程和良好的病案質(zhì)量監(jiān)控模式，現(xiàn)報告如下：

1病案流程管理

1.1病案資料的送交和質(zhì)量管理每天由病案室專職病案管理人員到醫(yī)院各個科室統(tǒng)一回收出院的病案，實行簽收制度。這樣，每出院一例患者就要有份出院病案。門診則由門診部專門負(fù)責(zé)收發(fā)病案的工作人員負(fù)責(zé)將每1份病案及時收集。加強(qiáng)病房工作人員的責(zé)任心，保證每1份病案資料的完整性，從而提高病案的質(zhì)量。對于每份病案，嚴(yán)格按醫(yī)院制定的要求去做，不僅要及時送交病案室，而且還要保證病案的質(zhì)量。

1.2病案資料的整理及輸人計算機(jī)管理病案回收后按照整理要求排列順序，并按規(guī)定做好整理、編序、裝訂工作。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實施細(xì)則》的規(guī)定，住院病案資料至少保存30年。由病案工作人員將回收的病案首頁（包括患者姓名、住院號、性別、年齡等）輸人計算機(jī)中，對病案資料進(jìn)行計算機(jī)程序管理，直接對病案信息資料進(jìn)行檢索，保證在短時間內(nèi)提取病案，讓病案資料更好地為管理者、醫(yī)護(hù)人員、法律工作者提供服務(wù)，同時達(dá)到節(jié)約開支和提高工作效率的目的。計算機(jī)在醫(yī)院病案管理中的使用，提高病案資料的利用率，為醫(yī)院的科學(xué)化、現(xiàn)代化管理起著重要的作用。

1.3病案的歸檔及借閱管理把握檔案信息的真實性、完整性、科學(xué)性、時效性四大原則，將病案資料整理、輸人計算機(jī)后就要上架歸檔。病案資料上架保存后，查閱病案者都必須履行一定的手續(xù)，并制定一系列適合該院借閱的規(guī)章制度。醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員（即對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員）借閱時必須以胸牌為標(biāo)識，其他醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫(yī)護(hù)人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案帶出病案室；因其他原因（如教學(xué)、科研、病案討論等）需要病案外借時，必須由醫(yī)務(wù)科出具書面許可證，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管。病案資料借閱時間最長一般為1個月，如需續(xù)借，重新辦理外借手續(xù)。在外借過程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監(jiān)控與催繳工作，并在外借病案歸還時做好核對工作。

1.4病案的復(fù)印管理隨著人們健康意識的提高、社會健康保障體系的完善，社會對病案的利用率越來越高。隨著醫(yī)院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。復(fù)印病案的目的主要是醫(yī)療保險報銷及保險索賠等。復(fù)印病案資料的申請人是患者本人時必須出示有效證明（身份證或居民戶籍證明等）。申請人為患者親屬時，必須出據(jù)申請人有效身份證明和患者有效身份證明及彼此關(guān)系證明材料。申請人為保險公司或者公安司法機(jī)關(guān)，申請人必須出示采集證據(jù)的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實申請人有效身份的證明后，方可對病案資料進(jìn)行復(fù)印，復(fù)印內(nèi)容包括病案首頁、出院記錄、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果等。經(jīng)申請人對復(fù)印病案資料的核對后，病案室對復(fù)印件加蓋證明印章。建立了病歷滿頁打印制，以避免病歷記錄不及時，確保患者或家屬隨時封存病歷、復(fù)印病歷時病歷的完整性

病案信息既是醫(yī)院臨床工作、科研及教學(xué)的重要資料和信息來源，也是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險的基本依據(jù)。因此，建立一種科學(xué)、規(guī)范的病案管理流程與質(zhì)控，是當(dāng)前病案管理人員值得思考的問題。經(jīng)過多年的實際操作，該院的病案管理流程取得良好實用效果。近10年來從未丟失過一份病案，保證了病案資料的連續(xù)性、完整性，并能使病案資料在醫(yī)療、教學(xué)研究及社會服務(wù)等方面發(fā)揮更大的作用，充分體現(xiàn)它的社會價值與法律價值。

2病案質(zhì)量監(jiān)控

2.1完善病案質(zhì)量控制體系

2.1.1設(shè)立完善的病案質(zhì)量監(jiān)控小組為進(jìn)一步提高病案管理水平，對原病案管理委員會成員進(jìn)行了調(diào)整，由主管業(yè)務(wù)的副院長、醫(yī)務(wù)科長、護(hù)理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等組成。定期對病案管理中，特別是病案書寫中存在的問題進(jìn)行總結(jié)，向各科室通報檢查結(jié)果，及時改進(jìn)不足。針對病案檢查中存在的問題，制定相關(guān)的管理制度和改進(jìn)措施，以完善病案管理工作。科主任為本科室病案管理工作第一責(zé)任人，護(hù)士長協(xié)助科主任做好病案管理工作，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)科室環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)量檢查工作。科室設(shè)兼職質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士對出院病案進(jìn)行檢查。運行病歷由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行抽查，病案室專人負(fù)責(zé)終末病案檢查。

2.1.2制定標(biāo)準(zhǔn)，完善制度在衛(wèi)生部制定的（病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的基礎(chǔ)上，制定了我院的《病歷書寫規(guī)范及要求》，明確了病歷書寫的要求、書寫的內(nèi)容、書寫的時限、書寫的格式等。并制定了《病案質(zhì)量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》。對出院簽字不齊全的歸檔病案，病案室可拒絕回收。

2.1.3完善三級醫(yī)師責(zé)任制住院醫(yī)師要嚴(yán)格按要求書寫病歷，主治醫(yī)師、主任醫(yī)師結(jié)合查房嚴(yán)格審閱病歷，及時糾正病案中出現(xiàn)的疏漏和錯誤。

2.1.4加大監(jiān)管力度將病案管理作為全面目標(biāo)管理考評的重要組成部分，成立醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，并負(fù)責(zé)在網(wǎng)上全面監(jiān)控各科室病歷書寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時通知科室予以解決，并對科室進(jìn)行相應(yīng)扣分，醫(yī)療控制辦公室下科室抽查病歷并對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋。組織資深專家專門負(fù)責(zé)審核出院病歷質(zhì)量，對共性的間題如病歷記錄不及時、病歷不滿頁打印、化驗單粘貼不及時、檢查結(jié)果異常無分析、更換藥物及停藥無記錄等問題，每月最少一次在醫(yī)院質(zhì)控月刊上通報，以警示全院科室避免出現(xiàn)類似的問題。對出錯較多的科室、人員辦班培訓(xùn)，加強(qiáng)教育。定期舉辦病歷展評，將優(yōu)秀病歷和不合格病歷的專家點評同時展出，用展覽的方式學(xué)習(xí)。

3體會

醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，病案質(zhì)量管理是保證醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵閉。做好病案管理工作意義非常重大。為了適應(yīng)新時期病案管理的需要，病案管理人員要意識到自己工作的責(zé)任與意義，不斷充實和完善自我，做好醫(yī)院的病案管理工作。在具體的工作實踐中，不僅要大力提高自身管理能力和素質(zhì)，而且還要注意從日常的工作中積累經(jīng)驗并加以總結(jié)，積極借鑒和吸取先進(jìn)的管理經(jīng)驗。在當(dāng)前新形勢下，作為合格的病案管理人員，要順應(yīng)形勢發(fā)展，與時俱進(jìn)，更新觀念，改革創(chuàng)新，用科學(xué)的方法積極探索現(xiàn)代化病案管理的新辦法，采取新措施，不斷提高病案管理質(zhì)量，為醫(yī)院管理工作做出貢獻(xiàn)。