骨盆骨折合并左側輸尿管損傷1例

周建平等

【中圖分類號】R6916 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0749-01

我院于2014年11月診治1例骨盆骨折并左側髖臼骨折伴左側輸尿管損傷，經救治療效滿意，現報到如下：

資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，50歲，患者入院前1小時被汽車撞到，翻滾著地，感全身多處疼痛，不能活動，當即無昏迷，無惡心、嘔吐，無大小便失禁等癥狀，急診來院。入院查體：T：36.4℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：100/70mmHg 氧飽和度92%，意識障礙，面色蒼白，雙側瞳孔等大等圓約0.3cm、對光反射減弱，胸廓無畸形，右側胸部壓痛，可捫及骨擦感，胸廓擠壓征（+），右側呼吸音減弱，左側腰背部稍顯腫脹，局部壓痛，腹軟，左側上腹部輕度壓痛，無反跳痛及移動性濁音，會陰部稍顯腫脹，尿道口見有新鮮血液流出，雙側腹股溝區明顯腫脹，壓痛，恥骨上支有明確的骨擦感，骨盆擠壓及分離征（+），全身多處皮膚擦挫傷，少許出血。輔助檢查：尿液常規分析（尿沉渣+干化學）：BLD 3+ Ca200 Ery/uL 、RBC 8885.33 /μl↑、WBC 405.42 /μl↑、BACT 5.67 /μl，腎功：UREA 6.18 mmol/L、CREA 108.1 umol/L↑。胸部CT檢查提示：右側第9肋后段骨折，右側氣胸，肺組織壓縮10%；骨盆CT檢查提示：左側髖臼骨折及雙側恥骨上下支骨折，骨折分離并軟組織腫脹，左側髖臼中心性脫位。頭顱CT及上腹部CT提示：未見明確異常。入院初步診斷：多發傷：1.左側髖臼粉碎性骨折伴股骨頭中心性脫位，2.雙側恥骨上下支粉碎性骨折，3.右側氣胸，4.右側第9肋骨折；5.尿路損傷，6.全身多處軟組織傷伴皮膚擦傷。

1.2 診療經過

入院后予行左下肢持續骨牽引等治療。請泌尿外科及胸外科會診處理尿路出血及氣胸（行導尿見較多血性尿液流出，右側氣胸給予密切觀察病情）；給予止血、預防應激性潰瘍、補液、對癥等治療；經治療生命體征平穩，尿量正常，入院第2日患者感呼吸稍顯費力，復查腹部彩超提示：脾周圍積液，腹腔少許積液。胸部CT提示右側氣胸，較入院時增多，肺壓縮約1/3。給予胸腔閉式引流術，并行腹腔穿刺（穿刺抽出新鮮血液），請普外科會診后轉入保守治療，病情穩定于1周后轉回我科治療，給予行骨盆及左側髖臼骨折切開復位、鋼板螺釘內固定術，術中探查情況，傳統的髂腹股溝入路，保護精索、血管及神經沿骨膜下剝離，顯露恥骨聯合部及雙側恥骨上支，見右側恥骨上支骨折，骨片分離、移位，盆腔有約100ml淡黃色液體，吸盡后無明顯再生，復位骨折后選用12孔鋼板固定右側骨盆，左側恥骨上支見骨折粉碎嚴重，骨塊凸向盆腔，復位骨折后，選用12孔骨盆重建鋼板固定牢固后，活動髖關節，骨折無移位，放置引流管于骨折斷端，逐層縫合；然后取右側臥位，沿左側髖關節后外側入路進入，暴露髖關節后面及上方，見關節后方粉碎性骨折，復位骨折后選用6孔骨盆重建鋼板固定牢固后。放置引流管于髖關節，術后恥骨聯合處引流液體少，術后第2天拔除傷口引流管，左側髖部傷口引流液多由紅色逐漸轉為淡紅色，每日量在1000ml左右，無明顯減少趨勢，給予加強補液后滲液增多，引流3天后考慮局部液體異常考慮膀胱損傷，膀胱造影未見膀胱損傷，繼續予抗感染、補液、支持等治療，左側髖關節處引流液體無明顯減少，術后第5天進一步行靜脈腎盂輸尿管造影提示：左側輸尿管下段區域條索狀高密度影，多為造影劑外漏，提示輸尿管損傷可能。轉入泌尿外科后給予輸尿管鏡探查，因左側輸尿管出口處狹窄，無法探查，轉入左側輸尿管探查術，見輸尿管明顯增粗，盡量將輸尿管遠端充分游離，左側輸尿管遠端（距離膀胱4cm處）被髖臼分離的骨片嵌頓損傷左側輸尿管，插管不能通過，行左輸尿管膀胱再植術。術后左側髖關節處引流液體停止，術后第2天拔除引流管，傷口愈合好，無感染。

一、 結果

骨折復位，術后傷口無感染。復查X片提示：骨盆骨折固定牢固，左側髖關節復位好，無血管、神經損傷，輸尿管損傷經手術后恢復良好，繼續給予左下肢持續骨牽引1月后，逐漸行髖關節功能鍛煉，術后患者隨訪功能恢復良好，雙側腎臟功能無異常。

二、 討論

骨盆骨折常見并發癥為：失血性休克、腹膜后血腫、直腸損傷、坐骨神經損傷、后尿道及膀胱斷裂，合并輸尿管損傷非常少見，骨盆骨折導致輸尿管導致過度牽拉導致斷裂或撕裂，甚至由于凸入盆腔的骨折斷端刺傷導致斷裂或破裂，這種損傷在早期缺乏典型的癥狀及體征，極難發現，加上多數醫師多此種情況認識不足，常導致誤診。本例病例系左側髖臼處粉碎性骨折合并股骨頭中心性脫位，骨盆移位、輸尿管牽拉、骨塊凸入盆腔，導致輸尿管破裂及卡壓，尿液瘺入盆腔，在早期的診治過程中因患者合并其它部位的多處損傷，尿液早期無明顯的腹膜刺激癥狀，極難發現，我科在行骨盆骨折內固定術后，因患者髖臼處骨折，盆腔尿液滲入髖關節，從引流管處流出導致引流液體異常，通過靜脈腎盂造影后確診。轉泌尿科手術后恢復良好。

三、總結

嚴重骨盆骨折常系有強大的暴力所致，如高處墜落傷，嚴重的車禍傷等，常系嚴重的多發傷，在接診此類病人時需多個科室聯合診治，嚴重的骨盆骨折，存在骨塊凸入盆腔，小便有肉眼血尿或鏡下紅細胞較多時，需早期行膀胱造影劑靜脈腎盂造影，早期確診及治療，避免因認識不足發現不及時導致腎臟嚴重受損及腹腔或盆腔內感染等。

參考文獻

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