上消化道出血急診胃鏡檢查及轉歸98例分析

樊月麗

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0743-01

現將筆者所在醫院20011～2013年間因上消化道出血而急診胃鏡檢查的98例分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

（1）納入標準：全部患者均為嘔血、便血入院，既往未進行胃鏡檢查；估計出血量在10～1000 ml。

（2）本組患者98例，男58例，女40例，年齡12～86歲，平均49歲。

（3）根據患者周圍循環改變情況，估計出血量：患者出血量約在10～1000 ml；急診胃鏡檢查前輸血量不超過1500 ml。

1.2 方法

1.2.1 設備 Olympus GIF-230/240型電子胃鏡，局部治療注射針采用Olympus NM-3K內鏡注射針，食管靜脈曲張結扎治療采用Wilson廚師MBL-6連發套扎器。

1.2.2 治療方法 患者入院后按上消化道出血進行內科治療，生命體征穩定者立即在監護下進行急診胃鏡檢查；有休克者，糾正休克并監護，維持血壓；急性大出血嚴重失血性貧血者，盡量糾正至血紅蛋白不低于60 g/L后再行鏡檢；年齡60歲以上患者常規行心電圖檢查，若心電圖有較嚴重異常或原有心血管系統疾病者檢查中行心電監護并備好搶救藥品，懷疑食管胃底靜脈曲張患者備好三腔二囊管。為避免人為損傷，檢查前不予插胃管洗胃，而采用胃鏡檢查時直視下冰生理鹽水局部沖洗、抽吸及改變體位的方法來避免出血較多時影響觀察。急診胃鏡檢查發現有活動性出血患者：非靜脈曲張性出血主要采用局部黏膜下注射1∶10000腎上腺素高滲鹽水溶液，一般每點1～2 ml，每次注射3～6點；對動脈血管性出血用止血鈦夾鉗夾，直至病灶周圍黏膜發白、腫脹、無活動性出血。對曲張靜脈破裂性出血，征得家屬同意后進行結扎治療。

2 結果

2.1 急診胃鏡檢查 出血病變檢出率100%。出血病因：十二指腸球部潰瘍35例（35.7%）；胃潰瘍20例（20.41%）；食管胃底靜脈曲張16例（16.33%）；急性胃炎15例（15.31%）；賁門癌2例（2.04%）；食管黏膜剝離傷2例（2.04%）；胃癌2例（2.04%）；Mallory-Weiss綜合征2例（2.04%）；十二指腸癌2例（2.04%）；原因不明2例（2.04%）。

2.2 治療結果 胃鏡檢查時見大部分病例出血已停止，有活動性出血者只有28例，占28.57%。其中曲張靜脈破裂出血8例，4例進行結扎治療，立即止血，觀察1周無再出血；另外4例經三腔二囊管壓迫，3例成功止血，另1例止血拔管后再次出血轉外科手術后死亡。24例非靜脈曲張破裂出血患者中，十二指腸球部潰瘍12例，胃潰瘍8例，胃癌2例，Mallory-Weiss合征1例，原因不明1例；23例經局部注射治療后觀察無活動性出血，1例老年男性十二指腸球部潰瘍患者于潰瘍局部注射藥物后出血停止，14 h后再次大出血轉外科手術治療，術后證實為動脈性出血；內鏡治療的總有效率為95.83%。本研究中5例患者各反復出血5次，其中2例各行3次胃鏡檢查，2次均為食管胃底靜脈曲張破裂出血，1次為消化性潰瘍出血，1次為食管胃底靜脈曲張出血。對反復少量出血或治療效果不佳的中老年患者，我們在48 h內行胃鏡、APTT等相關檢查，結果查出胃竇癌1例，賁門癌1例。

2.3 疾病轉歸 98例患者內科成功止血96例（97.96%），轉外科急診手術出血2例（2.04%），死亡1例（1.02%）。經內科治療好轉后惡性腫瘤患者全部進行手術治療。

3 討論

胃鏡檢查已被列為上消化道出血檢查的首選方法，可以在出血或出血暫時停止時做此項檢查。急診胃鏡對出血部位、病因診斷率高，可達80%～94%。因此，對上消化道出血患者盡早進行胃鏡檢查對明確病因至關重要。

本組出血病因依次為消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性胃炎、賁門及胃惡性腫瘤、食管黏膜剝離傷、Mallory-Weiss綜合征、十二指腸癌，原因不明者占6.56%，比國內其他學者報道高。其原因可能是我們只采用了胃鏡檢查，沒有采用腸鏡、血管造影檢查，未能檢測到其他病變引起的出血。與文獻報道基本一致，只是食管胃底靜脈曲張患者較多。

上消化道出血的緊急內鏡檢查前處理同一般內鏡檢查，但值得注意的是大出血患者往往生命體征不穩定，操作時間不宜太長，而此時插入內鏡往往胃內有較多的血液或血凝塊，視野欠清晰，內鏡操作前操作者要認真校試器械；對患者進行講解、安慰，術前必要時可給予抑制胃腸蠕動的藥物。內鏡操作過程中，視野始終要清晰，術者和助手需密切配合，選擇恰當的電流類型和功率。撤鏡前要再次仔細觀察消化道內情況，盡量吸出所注氣體。術后應嚴密觀察患者，并囑患者避免飲食不當、活動過度。對查明出血原因的患者，應采取止血、降低門靜脈壓力、保護胃黏膜、應用質子泵抑制劑、輸血等措施處理，以減少并發癥，降低死亡率。對已明確為肝硬化的患者，要提醒患者在降溫時注意御寒保暖、預防呼吸道疾病、合理膳食、合理用藥，以減少出血并發癥。

非食管胃底靜脈曲張引起的出血中，門脈高壓癥胃病（波特爾高血壓的gastropathy，PHG）占41%。PHG的發病機制尚未完全闡明，一般認為門脈高壓是其發生的必要條件。PHG的基本病理改變是胃黏膜下靜脈擴張、扭曲及不規則，存在有局灶性內膜增厚，毛細血管發育不良。因血管擴張，胃黏膜表現為充血、淤血、水腫，是PHG鏡下特征性病變。病變最易累及胃底及胃體，故在鏡檢時應特別注意胃底情況。

內鏡下有活動性出血者應行內鏡下止血治療，本組內鏡治療的總有效率為94.4%，較文獻報道稍低。內鏡下止血方法有多種，可根據醫院條件選用，必要時可聯合應用，國內報道，消化性潰瘍出血患者出血時間越長，所消耗的凝血因子及血小板也就越多，凝血功能也就越差，故應盡早采取積極止血措施，1∶10000腎上腺素溶液注射治療對消化性潰瘍出血的早期治療有效，簡單易行，因而在基層醫院廣泛推廣，被認為是內鏡下止血治療的第一線方案。熱探頭和多極電凝如BICAP探頭是最有前途的內鏡治療方案，兩者聯合應用，止血成功率可達80%。治療消化性潰瘍出血療效優于單一療法。

上消化道大出血的病死率約10%。本組70例患者經急診胃鏡檢查后按相應的措施進行積極治療，內科成功止血率97.1%，轉外科急診手術2例（2.9%），死亡1例（1.4%）。這可能與內鏡下積極介入治療有關。內鏡治療上消化道出血安全、方便、創傷性小，是首選治療方案，遁辭等研究表明，內鏡治療的住院、醫療費都明顯低于保守內科治療和外科治療。

我們的體會是：對易誘發上消化道出血的上述藥物要謹慎應用，對患有腦血管疾病和冠心病需要長期服用NSAID的老年患者，必須認真了解患者的胃病史，對病史不能明確者應重視對胃黏膜的保護，必要時加服抑制胃酸分泌和保護胃黏膜的藥物。并密切注意消化道癥狀及糞便顏色，以期降低藥源性上消化道出血的發生率。對已發生消化道出血者，宜急診胃鏡檢查，明確病因，并針對不同病因采用不同的治療措施。