剖宮產疤痕部妊娠行動脈栓塞后超聲引導下清宮術32例分析

王冠

【摘要】 目的：探討B超引導下清宮術在剖宮產疤痕部位妊娠行子宮動脈栓塞術后的應用價值。方法：回顧32例剖宮產疤痕部位妊娠并行子宮動脈栓塞術者，采用二維超聲實時引導臨床實施清宮手術，監測記錄術前、術中聲像改變并追蹤分析其術后效果。結果：32例患者行子宮動脈栓塞術后平均孕囊經線及胚胎著床處血流情況均明顯好于術前，P<0.05，有統計學意義。32例患者在B超引導下行清宮術，無一例術中出現子宮損傷、穿孔，也未發生頭暈、惡心、嘔吐以及心悸等常見人工流產綜合征，28例患者在2周后復查B超未提示宮內異常回聲，2例患者因術后兩天陰道出血仍較多，行全子宮切除術。結論： 在剖宮產疤痕部位妊娠已行子宮動脈栓塞術后患者中采用B超引導下清宮術，具有直觀性、安全性，可以有效引導手術器械操作， 降低子宮損傷、大出血的發生率。

【關鍵詞】引導性超聲檢查、疤痕部妊娠、清宮術

【中圖分類號】R714.22 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0728-02

近年來， 受多種因素的影響， 剖宮產率逐漸增加， 瘢痕子宮再次妊娠的人數也越來越多。剖宮產疤痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種十分罕見且危險極高的剖宮產遠期并發癥之一，屬于異位妊娠一種[1]。如果處理不及時或方法不當，可導致大出血、子宮穿孔、子宮切除甚至危及生命可能。隨著超聲診斷水平的提高及介入技術的發展，子宮動脈栓塞術聯合清宮已成為治療CSP的有效方法之一[2]。但疤痕部位妊娠給清宮術的操作帶來了巨大難度，為了探索出一種更為安全可靠，并發癥少的清宮手術方式，我院自2010年4月 ～ 2014年12月在 B 超引導下對32例剖宮產疤痕部位妊娠者已行子宮動脈栓塞術患者進行清宮術，取得了較為理想的效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料：？選擇我院自2010年4月～2014年12月收治的32例剖宮產疤痕部位妊娠者已行子宮動脈栓塞術患者為研究對象，年齡24～41歲，平均30.875歲，孕6～12周，孕次1～4次，平均2.2次，本次妊娠相距上次剖宮產12～168月，平均58.8月。其中，23例有不規則陰道出血史，5例有明顯腹痛史。所有患者均在研究報告同意書上簽字，同意本次研究。

1. 2 方法：32例患者行雙側子宮動脈栓塞術前后均行腹部B超檢查，測量疤痕厚度、孕囊經線及胚胎著床處血流情況。術后一周對胚囊或團塊周邊無血流信號或血流稀疏患者進行B超監測下清宮術。手術前患者需適度充盈膀胱，送入手術室后，取膀胱截石位，進行常規消毒鋪巾，醫生根據患者子宮的位置，通過腹部探頭重點觀察子宮峽部異常回聲，了解其具體位置、大小、形態、內部回聲以及與宮腔、剖宮產切口、宮頸管的關系，測量孕囊著床處與漿膜層距離。加用彩色多普勒了解局部血流情況。靜脈麻醉后，借助超聲屏幕的幫助，觀察患者的子宮屈曲度以及宮腔內孕囊的具體位置，進行擴宮棒擴張宮頸，接著插入吸管，并且對準患者的孕囊著床處，在負壓下用7號吸管吸引子宮下段前壁近疤痕處吸出妊娠組織，并用小號刮勺搔刮疤痕凹陷處，以無組織物刮出、B超監護切口處肌層的血流信號由條索狀及短條狀逐漸向星點狀轉變，最后逐漸消失為評價手術結束的標準[3]，刮出組織經病理檢查后證實為換死囊胚組織，與臨床診斷相符。

2 結果

32例患者術前行腹部B超檢查，24例表現為胚囊型，8例表現為混合包塊型。經雙側子宮動脈栓塞術后，超聲顯示32例患者胚囊或團塊均縮小，血人絨毛膜促性腺激素（HCG）明顯降低，疤痕厚度無明顯變化（見表一），32例患者術前疤痕周邊血流均豐富，術后27例血流消失，5例血流信號稀疏。B超引導下，32例患者均行清宮術，術中在超聲引導下，醫生能夠準確對準患者孕囊或團塊著床處吸出及搔刮妊娠組織，直至切口處肌層無血流。32例無一例出現子宮損傷，穿孔，也未發生頭暈、惡心、嘔吐以及心悸等常見人工流產綜合征，其中有4例患者術中B超顯示胚囊向切口肌層植入，術中出血量多，給予縮宮素后好轉，術后B超仍提示宮腔異常回聲。其中2例患者因術后兩天陰道出血仍較多，行全子宮切除術。其余28例患者在2周后復查B超未提示宮內異常回聲，手術效果較為理想。平均手術用時5.667±1.32分。

3 討論

剖宮產疤痕部位妊娠是指患者腹腔內受精卵滋養液細胞于剖宮產手術后子宮瘢痕處著床現象，屬于臨床常見的剖宮產術后遠期并發癥。若剖宮產后瘢痕妊娠患者未得到及時有效的治療，將出現絨毛穿透子宮導致子宮破裂，死亡率較高。超聲可行早期診斷[4]。有研究表明[5]剖宮產術后瘢痕妊娠均屬于孕囊附著子宮肌層薄弱處，子宮收縮乏力，經清宮術終止妊娠后常出現大出血現象，影響患者的預后，甚至威脅其生命安全。雙側子宮動脈化療栓塞術是臨床常用的介入手術，剖宮產疤痕部位妊娠患者進行清宮術前對其實施有效的子宮動脈栓塞術，可顯著提高手術安全性[6]。其有效殺死胚胎及滋養細胞使其逐漸萎縮，同時可以阻斷人體對胎盤組織或孕囊的正常供血，從而使孕囊或胎盤組織壞死并脫落，降低清宮術治療難度[7]。

B超引導下清宮對于剖宮產疤痕部位妊娠中的臨床應用具有極高的價值[8]。本組研究中，利用B超監測32例剖宮產疤痕部位妊娠者行雙側子宮動脈栓塞術前術后效果，胚囊或團塊周邊無血流信號后行清宮術，提高清宮術安全性。借助超聲屏幕的顯示，能夠實現可視化操作，在手術中幫助臨床醫師能準確的定位手術部位，清楚的觀察到患者的子宮屈度和腔內孕囊大小、位置，瘢痕厚度以及瘢痕愈合情況， 清楚的判定孕囊與瘢痕的關系， 還能夠利用改變牽拉宮頸方向而是宮腔形態發生相應的改變，從而能夠進行有針對性的操作，更加準確的吸出孕囊，然后再實施宮壁吸刮，減低子宮穿孔的發生率，減少了宮內殘留。本研究中，無一例出現子宮損傷、穿孔，也未發生頭暈、惡心、嘔吐以及心悸等常見人工流產綜合征。同時這種手術方式的優勢還在于不需刮宮，只需要通過吸宮， 就能夠完成整個操作，大大縮短了手術時間，在較高程度上防止了手術出血，減少了對患者子宮壁造成的損傷，避免宮腔反復多次操作造成的宮腔粘連，產婦大出血或者其他并發癥的發生，從而有效增強了手術的安全性和可靠性[9]。本組研究中，32例患者在2周后復查B超檢查均沒有出現異常，進一步證實了該手術方式的有效性和安全性。

綜上所述，對于一些手術難度大、 不確定因素多的瘢痕子宮妊娠，特別是針對切口妊娠患者進行清宮術時， 可以采用在B 引導下進行， 以有效引導手術器械操作，減免手術造成的損傷，具有出血少、并發癥少的優勢，可以在臨床上大力推廣應用。

參考文獻

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