混合痔術后鎮痛探究

魏國濤

【摘要】 疼痛是混合痔術后的主要癥狀之一，目前西醫學的鎮痛方法，如穴位止痛、神經阻滯麻醉、注射長效止痛針、椎管內鎮痛、超前鎮痛、平衡鎮痛、超前平衡鎮痛以及圍手術期鎮痛的聯合止痛模式等，都存在一定的缺陷。因此尋求一種有效途徑解決混合痔術后疼痛、并發癥等問題，成為肛腸科醫者共同追求的目標。

【關鍵詞】鎮痛 混合痔術后 策略

【中圖分類號】R657.1 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0715-02

“十人九痔”說明痔的發病率極高，此類疾病大部分最終需手術治療。肛門部位結構特殊，齒線以下組織受脊神經支配，對疼痛極為敏感，并且可以直接或間接引起尿縮留、排便困難、水腫等一系列癥狀，影響手術預后。

1.西醫學關于混合痔術后疼痛的病因病機與分類

肛管部位的齒線是重要分界線，齒線上的上皮發源于內胚層，血管屬于直腸上的血管，神經受內臟神經支配，無痛感，淋巴液回流至髂內淋巴結。齒線下發源于外胚層組織，血管屬于肚門血管，淋巴液回流至腹股溝淺表淋巴結，神經受陰部神經支配，表面為皮膚，感覺神經末梢極為豐富，損傷后痛感強烈。齒線上方即肛墊所在位置有近1cm寬的環行區，有柱狀上皮或移行上皮、扁平上皮或三種上皮混合覆蓋，為痔的好發區，此區域內存在高度特化的感覺神經終末組織帶，形成不同的有結構的神經末梢。

西醫學關于混合痔術后疼痛的原因：一是手術損傷神經引起持續性軀體痛，傷口神經末梢暴露，受到外界物理和化學因素的刺激引起疼痛。二是手術損傷血管及淋巴管，造成血液及淋巴液回流障礙，導致局部缺血、水腫而引發疼痛；三是創面局部感染引起致痛物質增多，如P物質、白三稀、5-HT、緩激肽、組胺、前列腺素等，同時這些物質還能提高肛周末梢神經的興奮性產生疼痛；四是術后排便時肛門強烈擴張或糞便通過肛門時直接刺激或摩擦傷口； 五是術后創面敷料填塞過緊、繃帶壓迫過緊以及糞便嵌塞均可引起疼痛；六是術后瘢痕收縮壓迫神經引起陣發性疼痛；七是術后局部引流不暢引起阻塞性疼痛。

2.西醫學關于混合痔術后鎮痛的治療

2.1 口服止痛劑：主要分為三類①非阿片類，包括阿司匹林、撲熱息痛、布洛芬、消炎痛、萘普生等。②阿片類藥物，分為強阿片類與弱阿片類兩種，前者包括嗎啡、左啡洛、美散痛、哌替啶；后者包括可待因、右丙氧盼、輕考酮等等。阿片類藥物主要用于治療中度至重度疼痛。③輔助藥物，分為抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥、及皮質類固醇。

2.2外用西藥止痛劑：栓劑直腸給藥，如雙氯芬酸鈉栓、剛噪美辛栓、以及美施康定栓。膏劑外涂，如甲硝挫軟膏、硫糖銀軟膏、EMLA（恩納）軟膏、地爾硫卓軟膏均可起到鎮痛作用，并且前者還可促進切口愈合。局部麻醉藥物外敷：如布比卡因、鹽酸羅哌卡因，少量噴灑在創面上可減輕疼痛。

2.3局部注射長效止痛劑：常用藥物有亞甲藍復合劑（以亞甲藍為主，與麻醉或其他多種藥物配比而成）、復方薄荷腦注射液（含薄荷腦、利多卡因、甘油、乙醇及注射用水）、

氫溴酸高烏甲素注射液等，以其效果好、作用時間長而廣泛應用，適用于術后中度以上疼痛。

亞甲藍作為一種末梢神經滅活劑，能阻礙神經纖維的傳導，影響神經的興奮性和傳導性，可逆性地損害末梢神經髓質的作用，而髓質再生需要30天左右，故能達到長效止痛的目的，但其缺陷為起效前約有4 h-6h的潛伏期，此期間可產生燒灼樣劇痛，故需與短效麻醉鎮痛藥配合應用。

復方薄荷腦注射液的鎮痛機制為阻滯神經末梢傳導，肛門周圍觸覺遲鈍，皮膚麻木，括約肌松馳，能夠達到迅速且持久的止痛效果。其缺陷為注射后個別患者出現頭暈、惡心、蕁麻疼等不良反應。

氫溴酸高烏甲素注射液，是一種來源于烏頭的活性生物堿，有很強的鎮痛效果，其鎮痛機理為藥物直接經血液循環作用于腦疼痛抑制系統，提高患者痛閾，從而達到鎮痛目的，具有起效較慢但維持時間長、無成癮性的特點，適用于中度以上疼痛。其缺陷為少數患者可出現頭暈、心慌、胸悶等不適癥狀。

2.4硬膜外腔及骶管注藥鎮痛：連續硬膜外腔注射微量鎮痛藥物，可產生強效鎮痛作用，通常選擇嗎啡，因其在椎管內有提高痛閾和抑制痛覺傳導作用，且用微量輸液器以恒定流速、固定藥量連續硬膜外注藥可獲得持續鎮痛效果。

2.5自控鎮痛指患者根據疼痛程度通過PCA泵自行調整藥物劑量進行鎮痛的方法，實現了可以根據患者個體差異、疼痛敏感性來調節止痛這一目標，近年來，肛腸科臨床工作者在手術后應用PCA取得了滿意的療效。其給藥途徑主要分為皮下、靜脈及硬膜外自控鎮痛等。然而，PCA也有一些缺陷，如置管所致血管及硬膜外腔感染和血腫以及所用藥物的毒副作用，使用的設備增加了患者的醫療費用，影響了其在外科臨床上更為廣泛的運用。

2.6超前鎮痛：廣義的超前鎮痛是指在脊髓發生痛覺敏化之前給予鎮痛措施，以期阻止外周損傷沖動向中樞傳遞，使之降低到產生中樞敏化閾值以下，而不局限于給藥時間的限制，包括術前、術中和術后持續抑制傷害性刺激的傳入和炎癥反應，將刺激的傷害性降至閾值以下；狹義的超前鎮痛是指在切皮之前給予鎮痛藥從而減輕術后疼痛。目前，超前鎮痛的藥物有阿片類藥、局部麻醉藥、非留體類藥及留類麻醉藥等，它們既可聯合用藥也可單獨用藥，給藥方式也有多種模式：

靜脈注射、肌肉注射、皮下注射、硬膜外、鞘內、口服甚至吸入給藥以及聯合模式。由于疼痛往往是多因素多通路綜合作用的結果，如中樞敏化的產生、個體差異性大等特點，使得成功實施超前鎮痛有一定難度，目前混合痔術后應用超前鎮痛的方法在國外尚無報道，國內僅有個別報道。

2.7平衡鎮痛：又稱“多模式鎮痛”或“聯合鎮痛”，是指不同種類藥物聯合應用起到相加和協同的止痛作用，以最小劑量來獲得最理想的鎮痛效果，平衡鎮痛是在超前鎮痛基礎上發展起來的，臨床上可選擇在術前、術中或術后應用。

參考文獻

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