妊娠合并宮頸病變分娩處理模式初探

劉軍輝　胡艷紅

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0623-02

妊娠合并宮頸病變主要指妊娠合并宮頸上皮內瘤變（CIN）及宮頸侵潤癌，妊娠合并CIN比合并宮頸侵潤癌多見，而孕期宮頸癌是除乳腺癌、淋巴瘤等以外最常見的惡性腫瘤，近年來有上升趨勢。妊娠合并宮頸病變尤其是宮頸癌，以何種方式分娩、何時終止妊娠一直是有爭議的問題。

1妊娠合并宮頸上皮內瘤變

美國陰道鏡檢查與子宮頸病理學會2006年指南建議，非青春期的低度鱗狀細胞上皮內病變（LSIL，即CIN I）的孕婦可選擇陰道鏡檢查，但陰道鏡檢查也可以延遲到產后6周。如產前陰道鏡檢查，排除了CIN II、CIN III及侵潤性宮頸癌，建議產后隨訪。換言之，妊娠合并組織學診斷為CIN I的孕婦，孕期不需任何治療，孕期也不必再復查陰道鏡及細胞學檢查，按常規要求進行產前檢查至足月。該指南還建議，高度鱗狀細胞上皮內病變（HSIL，即CIN II及CIN III）的孕婦應由有經驗的醫師行陰道鏡檢查并活檢，如組織學診斷為CIN II及CIN III，孕期應至少每12周復查陰道鏡及細胞學檢查，只有疾病加重或細胞學懷疑侵潤性宮頸癌時，才建議再次活檢【2】。如果病變無明顯發展，可繼續妊娠并定期常規產前檢查至足月。對CIN III有進展或高度可疑宮頸原位癌妊娠婦女，治療應個體化，根據妊娠期長短、病變位置、范圍和孕婦的態度等綜合考慮。有學者認為在妊娠中期前的孕婦可以采用孕期宮頸錐切術后繼續妊娠，同時便于明確診斷。也有觀點認為原則上不必終止妊娠，也不需任何治療，但要密切隨診。

因為妊娠合并CIN進展為鏡下及肉眼侵潤癌的危險較小，產后自然消退的比率高，所以妊娠合并CIN孕期可不作治療。另外，孕期治療CIN可能引起圍產期并發癥（包括術中大出血），而且病灶切除不徹底的比例高，易造成病灶持續存在及復發【2】。產后6周內作進一步檢查，若仍為CIN則按CIN處理。Marker等也提出了類似觀點，并提議即使宮頸多點結果提示微小侵潤癌需要錐切，也應推遲至妊娠14周后。陰道分娩時的宮頸創傷引發的局部炎癥反應及宮頸局部的創傷后愈合過程引起上皮結構改變可促進CIN消退，Siristadidis等發現67%的 HISL患者陰道分娩后病變消退，而剖宮產后病變消退的患者則為13%。也有研究發現不同分娩方式，對CIN患者的自然病程無影響。因此，妊娠合并CIN、原位癌或微笑侵潤癌的患者可以妊娠至足月，經陰道分娩。產科因素決定是否需要剖宮產【5】。

2妊娠合并宮頸癌

妊娠合并宮頸癌的處理依賴于5個因素：宮頸癌分期（及腫瘤大小）、淋巴結有無轉移、腫瘤的組織學分型、孕周及患者是否希望繼續妊娠。，主要依賴于孕周，特別是診斷為腫瘤是胎兒是否成熟，應同時兼顧母兒情況，既要考慮治療的最佳方案，又要考慮治療的最佳時機。新生兒處理水平的提高有助于醫生對妊娠合并宮頸癌患者的早干預，從而縮短診斷與治療的間隔時間，有望改善患者的預后。

2.1 診斷為宮頸癌時胎肺已成熟的處理 此時的治療既可以保全胎兒，又不會延誤宮頸癌的治療。應剖宮產終止妊娠，建議在剖宮產過程中進行盆腔淋巴清掃，對于無生育要求的IB1期的宮頸癌患者，可同時根治性子宮切除加淋巴清掃。錐切診斷為宮頸癌IA1期、切緣陰性的患者（間質侵潤深度<3mm）。可以繼續妊娠至足月，期待陰道分娩，但僅限于鱗狀細胞癌患者，IA1期腺癌患者，腫瘤的多灶性比較常見，這種情況容易產生切緣假陰性，所以建議按≥IB期處理。對于那些希望立即治療宮頸癌、同意終止妊娠的IA1期宮頸癌患者，可終止妊娠后行子宮切除或直接行子宮切除。IA2期的宮頸癌患者的治療同IB1期。

2.2診斷為宮頸癌時胎兒遠未成熟（孕26～30周前）而患者希望繼續妊娠的處理 下述的宮頸癌是指普通組織學類型的宮頸癌，除外小細胞癌或類似的高度惡性腫瘤。

2.2.1 18～22周前（1）18～22周前診斷為宮頸癌IB1期、腫瘤直徑<2cm的患者，建議首先由有經驗的醫師進行腹腔鏡盆腔淋巴結清掃，如淋巴結陰性，可繼續妊娠，期間定期隨訪，包括臨床檢查及MRI，腫瘤無進展，可待胎兒成熟后處理宮頸癌。一旦胎兒成熟，即應剖宮產終止妊娠（鑒于早產兒治療技術的提高，不主張孕周延長至32～34周后，以便及早治療宮頸癌），術中同時行根治性子宮切除。如盆腔淋巴結陽性，建議患者終止妊娠，隨后進行規范的宮頸癌治療。（2）18～22周前診斷為宮頸癌IB1期、腫瘤直徑2～4cm的患者，發生淋巴結轉移的可能性較腫瘤直徑<2cm的腫瘤大，所以首選終止妊娠，特別是早期孕期診斷為宮頸癌的患者。如患者拒絕終止妊娠，治療方案同腫瘤直徑<2cm的宮頸癌患者。

2.2.2 18～22周后 （1）18～22周后診斷為宮頸癌IB1期、腫瘤直徑<2cm的患者，如影像學檢查排除淋巴結轉移，建議秘密隨訪，并與患者說明繼續妊娠可能增加腫瘤復發的危險，一旦胎兒成熟，即應剖宮產終止妊娠，術中同時行根治性子宮切除加盆腔淋巴清掃術。（2）18～22周后診斷為宮頸癌IB1期、腫瘤直徑2～4cm的患者，治療方案很難統一，如診斷為宮頸癌時胎兒近成熟，處理可類似于腫瘤直徑<2cm的患者。如果腫瘤直徑4cm大小，可考慮應用新輔助化療。

2.2.3 孕20～22周 孕20～22周前發現的腫瘤直徑>4cm的患者，建議在胎兒娩出后（剖宮取胎或其它方法）直接進行放化療。孕20～22周后發現的腫瘤直徑>4cm的患者，如影像學檢查排除宮頸外轉移，建議胎兒一旦成熟即剖宮產（宮頸癌治療時間距離診斷的時間不應超過6～8周），剖宮產術中建議行腹主動脈旁淋巴結活檢，術后開始放化療。

對于早孕期貨種運氣發現的小細胞癌或類似的高度惡性宮頸癌患者，建議立即終止妊娠，積極治療腫瘤。大于IA1期的宮頸癌患者分娩方式以剖宮產為宜，因為陰道分娩可造成腫瘤細胞通過脈管播散、大出血、敗血癥、梗阻性難產、宮頸撕裂及會陰切口腫瘤細胞種植等等。剖宮產時子宮切口取縱式還是子宮下段橫切口尚無定論，hunter等建議在剖宮產時采取高位子宮縱切口，這樣有利于保持子宮下段完整性，以便病理學檢查。剖宮產術中行子宮切除者，建議胎盤娩出、縫合子宮切口后再繼續手術，以減少術中出血。