地震后肌溶解綜合征并急性腎衰竭全人護理

舒萍　杜娟　張春秀

【關(guān)鍵詞】橫紋肌溶解綜合征； CRRT； ARF；整合心理治療； ADS

【中圖分類號】R459. 5 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0546-01

1.肌溶解綜合征誘因及臨床表現(xiàn)

1.1肌溶解綜合征誘因及臨床表現(xiàn)

橫紋肌溶解征又稱為肌球蛋白尿癥，是指尿中出現(xiàn)大量的肌肉蛋白、肌球蛋白。肌球蛋白本身會對腎小管的表皮細(xì)胞造成直接性的傷害，也會造成腎臟本身的血管收縮；此外，當(dāng)處于體液不足或酸性環(huán)境之下，肌球蛋白容易在腎小管中形成結(jié)晶，并進而阻塞腎小管，因此橫紋肌溶解癥容易造成急性腎衰竭。

1.2實驗室檢查

1.2.1 血漿肌酸磷酸肌酶（CK）>1000 U/L可疑肌肉損傷，當(dāng)CK>20 000 U/L時出現(xiàn)肌紅蛋白尿，排除其他原因造成的損傷可以確診為肌肉損傷。1.2.2 血、尿肌紅蛋白檢測為陽性。1.2.3尿二羧基酸排泄作為確定相應(yīng)的酶缺陷的代謝肌病或橫紋肌溶解的判斷指標(biāo)。

2.治療原則

2.1早期血透。2.2迅速糾正酸中毒。2.3及時恢復(fù)血流，減少肌肉損傷，糾正低血容量，預(yù)防感染。2.4控制感染，糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡，堿化尿液，活血化瘀，保護腎臟，應(yīng)用止血脫水劑。2.5有局部性肌肉壞死的，切除壞死肌肉。

3.肌溶解引起ARF的護理

3.1 維持患者水電解質(zhì)平衡

3.1.1準(zhǔn)確記錄24h出入量，嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度。24h的輸液量一般以500ml為基礎(chǔ)補液量，加前1日的出液量。補液過程中密切觀察病人補液量是否正常。

3.1.2如病人無皮下水腫或脫水現(xiàn)象，體重不增加，血鈉濃度正常，血壓不高，胸部X線片血管影正常，說明補液正常。

3.1.3如果補液過多，容易引起肺水腫及心力衰竭。

3.1.4由于體內(nèi)分解代謝增加及酸中毒，細(xì)胞鉀釋放，而體內(nèi)全部鉀離子又由于少尿或無尿不能排出，使鉀在體內(nèi)蓄積引起高血鉀，故應(yīng)密切監(jiān)測并記錄血電解質(zhì)及酸堿平衡指標(biāo)，以判斷治療效果，為決定是否血透提供客觀依據(jù)。凡遇有引起高鉀（血清鉀測定>5.5mmol/L）的病人，要提高警惕，應(yīng)經(jīng)常進行心電圖檢查，如發(fā)現(xiàn)心電圖的高鉀血癥改變，即可確診。治療原則：3.1.4.1立即停止鉀鹽攝入；3.1.4.2積極防治心律失常和窒息；3.1.4.3迅速降低血清鉀；3.1.4.4血清鉀高于6.5mmol/L，立即血液透析恢復(fù)腎功能。3.1.4.5 限制髙鉀食物的攝入，如橘子，香蕉，紅棗，蘑菇等。禁輸庫存血。

3.1.5保證患者休息 。

3.1.6對伴有肢體抽搐及高血壓的患者，床頭應(yīng)備有壓舌板及開口器，按醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜降壓藥，密切觀察患者血壓及抽搐情況，保持患者安靜。

3.1.7各項護理操作有計劃地集中進行，避免不良刺激。

3.2飲食的護理

ARF早期（少尿期），營養(yǎng)很重要，應(yīng)攝入足夠的熱量，給高糖、高維生素、低蛋白、低鹽飲食，選用瘦肉、雞蛋、牛奶等富含必需氨基酸的動物蛋白，蛋白質(zhì)限制在0.3～0.5g/（kg。d）。

3.3疼痛程度的評估及護理

3.3.1橫紋肌代謝障礙發(fā)展成為橫紋肌溶解時，肌肉損傷在 12h內(nèi)開始，血清肌酸激酶（ ck） 逐漸升高，1-3d 達到峰值，此時肌肉損傷最為嚴(yán)重，疼痛作為第五生命體征，應(yīng)密切觀察患者的疼痛評分。

3.3.2治療指導(dǎo)患者臥床休息，，最大程度減少體位帶來的疼痛。減少翻身次數(shù)，避免肌肉運動，動作輕柔，減少對肌肉的刺激。

3.3.3減少創(chuàng)傷性接觸性，協(xié)助患者床上大小便、洗漱、進食及日常生活。減少醫(yī)療性操作給病人帶來的疼痛，需要多次抽血化驗及輸注大量的液體，最好采用靜脈留置針。化驗項目多時應(yīng)集中一起抽血，減少穿刺次數(shù)。

3.4基礎(chǔ)護理

囑患者臥床休息，保持床鋪平整、清潔、干燥，定時翻身，動作輕柔，少尿期水腫明顯，又限制蛋白質(zhì)飲食及進行血透等，機體抵抗力較差。因此，應(yīng)加強皮膚及口腔護理，保持病室清潔。病室通風(fēng)。使用交替式防壓瘡氣墊床，平臥時雙下肢墊一軟枕，對不能自主活動的肢體保持功能位。預(yù)防肺部感染，每日開窗通風(fēng)，鼓勵主動咳嗽。注意保護性隔離，防止患者病毒、細(xì)菌感染。因為病毒感染、細(xì)菌感染可造成或加重橫紋肌溶解。

3.5血尿的觀察和護理

對于腎損傷病人，觀察血尿顏色的變化，可以掌握病情進展，了解出血是繼續(xù)加重還是逐漸減輕。按時間順序留取病人的尿液，做好尿色觀察，如果血尿顏色逐漸變淺，血尿程度逐漸減輕，通過血尿的性質(zhì)，可判斷病變的大致部位，如尿道損傷時是尿道溢血，為初始血尿。

3.6 CRRT治療的觀察和護理

血液透析是腎衰竭的替代治療，為心、肺等臟器的支持治療。透析的各個環(huán)節(jié)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。簽署知情同意書，持續(xù)性的血液濾過（CRRT），不僅可以清楚尿素、肌酐等代謝廢物和多余的鉀離子，還可以清除炎癥因子等有害物質(zhì)，有助機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。CRRT操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌嚴(yán)重，做好臨時靜脈置管的日常維護工作，妥善固定預(yù)防管道滑脫，CRRT治療過程中嚴(yán)密觀察患者反映，BP、HR、血糖情況，有無失衡綜合征等。

4、危機心理干預(yù)

4.1心理支持和陪護：

根據(jù)羅杰斯的觀點，無條件的支持是解決心理問題的重要手段。在發(fā)生地震后，受難者的社會支持系統(tǒng)崩潰，形成負(fù)性應(yīng)激源。我們可以作為一名傾聽者，給予患者更多眼神肢體的支持，讓受難者在可控范圍內(nèi)盡情宣泄，我們重要的是作為一名陪護者，無條件的接納，不帶主觀信念，不批判不反駁。采取關(guān)心關(guān)懷的態(tài)度，通過盡情的宣泄釋放，讓患者接受災(zāi)難的事實，發(fā)泄不良情緒，獲得精神解脫和戰(zhàn)勝災(zāi)難疾病的信心和勇氣。

4.2放松

放松的技術(shù)和方式有很多種，可以按這個步驟進行。4.2.1第一步，調(diào)整焦慮時淺快的呼吸方式——請患者感受自己的呼吸，然后嘗試調(diào)整它，變得均勻緩慢，想象每一次吸氣，都用膈肌把氧氣深深吸入肺內(nèi)，慢而深的吸氣，緩緩呼氣，重復(fù)數(shù)次，同時干預(yù)者配和受導(dǎo)者的呼吸。

4.3產(chǎn)生正向信念——正向觸點

4.3.1原理：如果受受導(dǎo)者無法集中注意力，可以配合正向觸點，這個技巧可以改變身體出現(xiàn)面對壓力時所產(chǎn)生的[戰(zhàn)或逃]反應(yīng)：包括腎上腺素增加、免疫系統(tǒng)受擾亂、集中注意力（因為血液聚往腦的后部），它刺激血液流回前腦，這個部分主管行動，抉擇及正向信念的產(chǎn)生。

4.3.3注意事項：在進行期間，有些人會有一些[非自發(fā)]的動作，例如搖頭或擺動身體。保持平靜，讓身體自然的反應(yīng)，從而消除壓力。

4.4時間線

①檢視其“時間線”上的過去在那里，假如是在正前方，則請其移到一側(cè)去。

②比較“過去線”與“未來線”，其大小明暗，進行調(diào)整，看感覺如何。

③檢查一下“過去線”的延伸角度為何，比較理想的延伸角度是向側(cè)邊延伸，去感受一下，對這新安排的“過去線”，是否滿意，如果滿意，則可保留之，如不滿意，請其提出，并再調(diào)整之。

4.2.3對未來事件焦慮的時間線練習(xí)：幫助受難者建立對未來的信心

①將“時間線”鋪陳于地上，指出那邊是過去與現(xiàn)在的方向。

②讓受難者站在“時間線”的現(xiàn)在點上，想一下某件未來即將發(fā)生，雖不必要但還是會忐忑不安或焦慮的事，并指出那件事是位于未來“時間線”上的那一點。

③讓受難者站離現(xiàn)在點，沿“時間線”走向未來，并在那件事發(fā)生后一點點的地方踏入“時間線”，看往現(xiàn)在的方向。

④詢問受難者“這一點是事情發(fā)生后的點，現(xiàn)在，還有焦慮感嗎？你的感覺如何，心情怎樣？”

⑤讓受難者站出“時間線”外，走回并進入現(xiàn)在的時間點，看向未來的方向。并詢問：“現(xiàn)在，還有焦慮感嗎？”

4.5快速眼球轉(zhuǎn)動脫敏法（EMDR）

地震后的心理危機干預(yù)，在地震災(zāi)難后的ADS階段介入能取得較好效果，同時需要考慮介入的地點，治療效果，疾病各期的宣教，透析效果，營養(yǎng)治療、心理干預(yù)，在生命安全得到保證，生理需要得到及時滿足，有效幫助受難者早日走出陰霾，恢復(fù)健康，建立正常社會功能，全人護理使我國危機干預(yù)領(lǐng)域的實踐能力和學(xué)術(shù)水平得到全面發(fā)展。

參考文獻

[1] 彭朋，薄海，張磊等肌紅蛋白基因多態(tài)性與運動性肌肉損傷的相關(guān)性【中國圖書分類號】R821.5 武警醫(yī)學(xué) 2013年2月第24卷第2期

[2]李中瑩 《NLP簡快心理療法》 香港 香港專業(yè)效能管理出版社.2002年 2003年10月第一版

[3]舒潔，汪洋，李君 CRRT治療橫紋肌溶解綜合征合并急性腎衰竭