前交通動脈瘤手術及術后中西醫結合治療與護理

李桂文　胡春梅

【摘要】 前交通動脈是顱內動脈瘤最常見的好發部位，手術難度較大， 病死、病殘率較高。治療前交通動脈瘤要求高超的手術技巧和詳細的手術計劃。本文主要介紹處理前交通動脈瘤的方法與術后護理。

【關鍵詞】前交通動脈瘤；手術；中西醫結合治療；護理

【中圖分類號】R473.73 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0545-02

前交通動脈瘤是最復雜的動脈瘤之一。前交通動脈瘤主要癥狀是蛛網膜下腔出血，常通過MRI掃描發現。處理前交通動脈瘤成功的關鍵是詳細的術前準備和手術計劃。且前交通動脈瘤術后并發癥有一定特征，術后護理應全面且及時，密切觀測患者生命體征變化并及時采取措施可有效降低術后并發癥。

一、前交通動脈瘤手術治療

1、術前準備

外科處理前交通動脈瘤需要詳細的影像檢查，包括CT、DSA和MRI。最近研究顯示CT和MRI血管造影因無創傷性對于傳統方法有一定的優勢。尤其，CT血管造影可以顯示動脈瘤的大小、形狀、穿通動脈的位置及與周圍骨性結構的關系。在我們中心，蛛網膜下腔出血病人常規行四血管造影，考慮前交通動脈瘤的病人，無論是破裂的還是未破裂的均行CTA，可以描述動脈瘤解剖特征，對于手術非常關鍵。

2、腦保護

在我們治療中心，動脈瘤病人常規使用巴比妥類藥物，并使腦電活動處于抑制狀態。臨時阻斷前使用巴比妥類藥物是最有效的，根據需要使腦電活動處于抑制狀態。研究已經證明巴比妥類藥物對臨時血管阻斷的缺血性腦損傷非常有效，并且可降低腦血流量，從而降低顱內壓，機理是巴比妥類藥物可降低腦代謝。亞低溫療法也有助于腦保護。臨時阻斷血管時，應避免低血壓，并常保持于麻醉醫師溝通。

3、前交通動脈瘤的手術入路

對于大的前交通動脈瘤，我們常規使用額眶顴入路，對于小的前交通動脈瘤，使用改良額眶顴入路，只切除眶頂和翼點，保留顴弓。這種入路通過擴大骨切除，可以擴大暴露范圍，減少腦壓迫。標準額眶顴入路，需要切除眶緣、頂及外側壁。

二、手術護理

（一）、術前護理

1、合理膳食及保持大便通暢

要訓練病人床上大小便，指導病人進食高營養、高膳食纖維、高維生素、低脂肪、易消化的食物，多吃蔬菜和水果，對便秘的病人可給便乃通或番瀉葉等緩瀉劑代茶飲。否則手術患者可能因便秘致動脈瘤破裂而改行急診手術。

2、病情觀察及輸液治療

擇期手術的病人，防治腦水腫，遵醫囑應用甘露醇脫水時，應在20～30 min內滴入；注意觀察患者意識、瞳孔和生命體征，保持呼吸道通暢，昏迷者要及時吸痰，翻身拍背，預防肺部并發癥和褥瘡的發生。

3、股動脈造影的護理

穿刺點加壓包扎24 h，防止穿刺部位血腫；注意觀察穿刺側肢體有無缺血情況，包括穿刺側肢體的顏色、皮溫、遠端動脈搏動情況及靜脈回流等情況；如發現異常及時告知醫師。

（二）、術后護理

1、密切觀察病情

術后患者立即入神經外科重癥監護病房，24 h心電監護，吸氧，嚴密觀察患者的頭痛、神志、瞳孔、肢體活動和生命體征等變化。對于昏迷病人，監護病房必須備呼吸機并保持患者呼吸道通暢（特別是術后未能拔除氣管插管的患者）。保證靜脈通暢，安排輸液順序，記錄24 h出入量，保持水、電解質平衡。

2、控制血壓

為防止顱內壓及血壓突然升高，每1 h測血壓并記錄，保持血壓平穩。血壓過高，可造成手術區域血管破裂，可適量應用降壓藥；血壓過低可致腦缺血和腦梗塞，應及時補液。因術后患者多合并腦水腫，所以應將血壓維持在正常偏高水平，即將血壓控制在130～140/85～90 mmHg，以利于腦血流灌注。

3、腦血管痙攣的護理

術后腦血管痙攣的發生率為41%～71%，腦血管痙攣可引起腦缺血，繼而引起腦水腫或腦梗死，造成死亡或病殘。頭痛、意識障礙、腦膜刺激征進行性加重、持續高熱均提示可能為腦血管痙攣；已經發生腦血管痙攣的應遵醫囑立即實施“3H”療法（高血壓、高血容量、高血液稀釋度）；目前常用的鈣離子拮抗劑如尼莫同是擴張藥物，需要避光，靜脈微泵維持，輸入時間長達20～24 h，常存在皮膚發紅、多汗、心率改變等并發癥，需加強巡視。

4、術區引流管護理

術區引流管可能放置在硬膜外或硬膜下，是將術野血液和腦脊液等引流至體外。正常引流液是淡紅色，量少，或可能有較多澄清腦脊液。護理人員應保持各引流管的通暢，觀察并記錄每日的引流液性狀、顏色、量等。應避免引流管受壓、扭曲、阻塞和脫落，并每日更換引流袋。如果引流液顏色鮮紅，引流量突然增多，提示有活動性出血，應立即通知醫生；如果每日引流腦脊液量較多，也應通知醫師及時處理。

5、合并精神障礙的護理

前交通動脈瘤患者術后易并發認知障礙等精神障礙，而認知障礙對患者綜合功能的恢復及生活質量有明顯影響。術后早期患者可有煩躁不安等表現，患者在躁動時可能拔出體內引流管甚至因血壓波動發生動脈瘤再次破裂，需及時使用約束帶及魯米那等鎮靜藥；應熟練使用常用的智力測定量表如Wechsler智力量表等，對早期診斷精神障礙有利；對診斷明確的患者，早期采取相應治療措施，部分患者的認知障礙癥狀可明顯減輕甚至消失。

6、腰椎穿刺的護理

術后腰穿放血性腦脊液可減輕有害物質的釋放，減輕頭痛及腦血管痙攣的發生。對于蛛網膜下腔出血多的患者，為了提高治愈率，縮短治療周期，術后根據具體的情況，可行腰椎穿刺腦脊液置換或持續引流。腰穿術后應囑患者去枕平臥6 h，如患者出現惡心、嘔吐，可能系腰穿后低顱內壓表現，可適當補充輸液量。

7、神經功能障礙的護理

患者術后可有肢體感覺和運動障礙，多因術后腦血管痙攣所致。因此，除給予藥物治療外，對癱瘓肢體應盡早進行功能鍛煉。應做到主動鍛煉與被動鍛煉相結合、床上鍛煉與離床鍛煉相結合；對失語的患者，應加強語言再學習，應向家屬說明功能鍛煉的時機和方法，以便密切配合取得成效，與患者多交流，從單字、單詞到句子，從日常用語到閱讀書報，循序漸進。不要操之過急，導致患者及家屬對鍛煉失去信心。

8、其他

鼻飼及昏迷者應做好口腔護理并及時補充各種維生素，預防口腔潰瘍；眼瞼不能閉合者，用鹽水紗布覆蓋或滴眼藥水、涂眼藥膏，防止發生暴露性角膜炎，必要時可行眼瞼縫合；有尿管的患者，應行膀胱沖洗，保持患者會陰部干燥、衛生，待患者清醒早期即開始行膀胱功能鍛煉；大便不通暢者切忌用力排便，這樣會引起顱內壓增高，有再出血的危險，應多給水果、青菜等膳食纖維，必要時可予緩瀉劑保持大便通暢；預防肺內感染應及時翻身拍背協助患者排痰，痰液粘稠不易排出者及時吸痰并行霧化吸入，取痰液做培養及藥敏實驗，根據結果調整抗生素，必要時行氣管切開術。

中醫中藥的術后康復治療，本病在中醫上多屬于氣血瘀滯，痰氣搏結，術后三周用通竅活血湯配合二陳湯通竅活血，化痰散結。赤芍3克 川芎3克 桃仁9克（研泥） 紅棗7個（去核）紅花9克 老蔥3根（切碎） 鮮姜9克（切碎） 麝香0.15克（絹包） 陳皮 9克 云苓12克 清夏10克。

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