1例靜脈使用莫西沙星致嚴(yán)重剝脫性皮炎型藥疹患者的護(hù)理

代倩　許旭丹

【中圖分類號(hào)】R473.75 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0535-01

莫西沙星屬8-甲氧基氟喹諾酮類抗菌藥，是第四代喹諾酮的代表藥物，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、抗酸菌均有抗菌活性，此外對(duì)衣原體、支原體、軍團(tuán)菌也敏感。因其廣譜抗菌，對(duì)呼吸道感染、皮膚軟組織感染及復(fù)雜腹腔感染都有較好的療效，同時(shí)使用時(shí)不需要做皮試，因此在臨床上應(yīng)用十分廣泛。該藥的主要不良反應(yīng)有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛等，嚴(yán)重不良反應(yīng)包括重癥肌無(wú)力、不可逆轉(zhuǎn)的周圍神經(jīng)病變及影響糖尿病患者的血糖控制水平等。其導(dǎo)致嚴(yán)重皮疹的病例鮮見報(bào)道。我科1例橫紋肌溶解癥伴肺炎患者，在使用莫西沙星后發(fā)生嚴(yán)重剝脫性皮炎型藥疹，經(jīng)我科護(hù)理人員精心護(hù)理，好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1.病例介紹

患者，男，67歲，因摔傷后活動(dòng)障礙2天，意識(shí)障礙14小時(shí)，于2014年9月30日入院，呈嗜睡狀態(tài)，自主睜眼，對(duì)答欠佳，雙側(cè)呼吸音粗，可聞及濕羅音。CT檢查示：右肺上葉后段、左肺上葉舌段及雙肺下葉背段、后基底段斑片狀、網(wǎng)條狀模糊影。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌紅蛋白>3000ng/ml。入院診斷：橫紋肌溶解癥、腎功能不全、肺部感染。予氣管插管，有創(chuàng)通氣，持續(xù)床旁血液凈化6次，頭孢哌酮他唑巴坦鈉、莫西沙星氯化鈉液（拜復(fù)樂，拜耳醫(yī)藥，批號(hào)BXGHF47）抗感染，還原性谷胱甘肽保肝等治療。患者病情好轉(zhuǎn)，于10月10日拔除氣管插管，改行無(wú)創(chuàng)通氣，患者神志清楚，配合佳。使用莫西沙星氯化鈉液靜脈輸入第11天，患者軀干及四肢出現(xiàn)紅色皮疹，伴瘙癢，予氯雷他定、10%葡萄糖酸鈣對(duì)癥處理后無(wú)明顯改善。后患者皮疹發(fā)展至全身，包括頸部、雙側(cè)腋窩、骶尾部及陰囊，伴有散在水泡及脫皮。經(jīng)皮膚科會(huì)診后，停用莫西沙星氯化鈉液，加用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈輸入、依巴斯丁口服抗過敏，左西替利嗪口服抗組胺，維生素C靜脈輸入改善細(xì)胞通透性，磺胺嘧啶銀外服消炎。經(jīng)積極處理及精心護(hù)理，患者于2014年11月11日康復(fù)出院。

2.護(hù)理

2.1環(huán)境 （增加環(huán)境對(duì)剝脫性皮炎的影響）為患者提供單人病房，房間陽(yáng)光充足、空氣流通，每日定時(shí)開窗通風(fēng)四次，每次半小時(shí)。使用移動(dòng)空氣消毒劑每日兩次對(duì)病房空氣進(jìn)行消毒。地面以含有效氯500mg/L的水濕拖，每日四次。物體表面用含有效氯500mg/L的水擦拭，每日兩次。除開窗通風(fēng)時(shí)間段，其余時(shí)候保持病室溫度在22-24℃，濕度在50-60%。

2.2 心理護(hù)理 因皮損嚴(yán)重，患者本人及家屬擔(dān)心預(yù)后，表現(xiàn)出焦慮、緊張等心理情況。針對(duì)患者及家屬的擔(dān)憂，護(hù)士給予疾病相關(guān)知識(shí)的講解，介紹嚴(yán)重剝脫性皮炎型藥疹治療成功的案例，并教會(huì)家屬及患者參與到對(duì)皮膚問題的管理中，讓他們充分了解病情及治療，環(huán)節(jié)焦慮情緒，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信息，取得家屬及患者對(duì)治療和護(hù)理的積極配合。

2.3 飲食護(hù)理 嚴(yán)重剝脫性皮炎型藥疹屬于高消耗性疾病，且患者因存在口腔黏膜的病變無(wú)法正常經(jīng)口進(jìn)食。護(hù)理給予高熱量、高維生素的流質(zhì)飲食。在患者病情好轉(zhuǎn)，拔除胃管后，指導(dǎo)其進(jìn)食清單、易消化、無(wú)刺激性飲食，由半流質(zhì)逐步過渡到軟食，并鼓勵(lì)患者多使用新鮮水果、蔬菜，增強(qiáng)抵抗力。

2.4 皮膚護(hù)理

2.4.1 體位護(hù)理 患者軀干及四肢大面積皮損，合并有肺部感染。前期在患者病情較重時(shí)，借用骨科病床，抬高床頭30—45°，以利于呼吸及痰液排出，同時(shí)使用棉墊裹住患者的腳踝部位，用繃帶通過棉墊栓住腳踝部位后固定在床尾的架子上，使雙下肢完全離開床面，促進(jìn)下肢創(chuàng)面的干燥，加快愈合速度。后期患者病情好轉(zhuǎn)后，協(xié)助其下床，盡量減少皮損處與床面的接觸。因患者體力較差不能久站，我們采用讓患者雙腿分開反坐在有靠背的椅子上的方式，并令患者抬起雙上臂放于靠背上。這種體位不僅利于患者呼吸，改善視野，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信息，同時(shí)靠背讓患者有支撐，不致體力消耗過大，并且可以最大限度的將皮損處暴露，包括腋下及腹股溝區(qū)。但采用這個(gè)體位時(shí)，護(hù)理人員或家屬需一直守護(hù)在旁，避免跌倒的發(fā)生。

2.4.2 創(chuàng)面護(hù)理 盡量保持創(chuàng)面干燥，患者的被服被滲液污染后及時(shí)更換。滲液嚴(yán)重部位采用紅外線烤燈照射，每天2次，每次20分，以促進(jìn)滲液吸收[2]。使用支被架避免被蓋對(duì)皮膚的摩擦加重皮損造成感染。對(duì)較小的水泡進(jìn)行保護(hù)，待其自行吸收，避免破裂。較大的水泡采用注射器在底部穿刺抽出泡液，穿刺過程嚴(yán)格無(wú)菌操作。脫皮處給予磺胺嘧啶銀外敷。

2.4.3 口腔黏膜護(hù)理 注意觀察患者口腔黏膜是否存在皮損，如糜爛、潰瘍、水泡等。給予%蘇打水進(jìn)行口腔護(hù)理，早晚各一次，堿化口腔環(huán)境，避免真菌感染。進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔，避免對(duì)口腔黏膜造成損傷。

2.4.4 消化道黏膜護(hù)理 因消化道黏膜是否存在皮損無(wú)法直接觀察，故護(hù)士應(yīng)注意患者有無(wú)腹痛、腹脹等胃腸道不適的癥狀，同時(shí)觀察回抽的胃內(nèi)容物及病員大便，注意有無(wú)消化道出血，必要時(shí)留取標(biāo)本，協(xié)助醫(yī)生行相關(guān)檢查。

2.4.5 保護(hù)性隔離，避免感染 嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，每天15：00-15：30允許一名家屬進(jìn)入探視，中途不得換人。探視家屬進(jìn)入前需戴口罩、帽子、穿鞋套及隔離衣，進(jìn)入病室前后洗手。由一名護(hù)理人員專人看護(hù)，其余醫(yī)護(hù)人員不必要時(shí)不得進(jìn)入病室。

2.5 管道護(hù)理 患者氣管插管期間，因其面部存在皮損，不宜使用綢膠布固定氣管插管。采用1cm寬的棉繩進(jìn)行系帶式固定，同時(shí)用無(wú)菌棉墊襯墊于棉繩和患者面部皮膚之間，避免因棉繩的摩擦加重皮損。該患者因其皮損嚴(yán)重，故靜脈穿刺難度較大，留置針的固定也需要妥善處理。穿刺時(shí)，盡量選擇皮損較少的部位，由靜脈穿刺技術(shù)較好的護(hù)理人員進(jìn)行操作，避免對(duì)血管進(jìn)行損傷。穿刺成功后，采用3M HP低致敏高透氣透明敷貼進(jìn)行固定。若穿刺處有皮損，則應(yīng)使用在消毒皮膚后使用2層無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，并包裹一周，在無(wú)菌紗布上通過觸摸靜脈位置進(jìn)行穿刺。穿刺成功后在針柄下方再墊3—4層無(wú)菌紗布，避免針柄對(duì)穿刺局部造成摩擦損傷，其上用3M膠帶固定。每日觀察穿刺點(diǎn)及紗布覆蓋處皮膚情況，有發(fā)紅、滲血、瘙癢時(shí)及時(shí)更換穿刺部位。

2.6 專科護(hù)理

2.6.1 密切觀察患者病情 密切觀察患者心率、體溫、血壓、呼吸等。因患者在橫紋肌溶解癥的基礎(chǔ)上并發(fā)急性腎功能衰竭，其死亡率達(dá)到5%—50%[3]，故尿液的觀察尤為重要。注意尿液的顏色及量的變化，做好記錄，并統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量。同時(shí)因患者橫紋肌溶解導(dǎo)致大量乳酸蓄積，存在明顯代謝性酸中毒，遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉注射液與5%葡糖糖注射液以1：2的比例靜脈輸入堿化尿液，以促進(jìn)腎小管內(nèi)肌紅蛋白的排泄，糾正代謝性酸中毒。護(hù)士需在嚴(yán)密觀察尿液的同時(shí)，注意患者有無(wú)呼吸減慢、煩躁等表現(xiàn)，避免糾酸過度引起代謝性堿中毒。

2.6.2 血液凈化治療的護(hù)理 采用益心達(dá)12F中心靜脈置管包經(jīng)股靜脈置管作為血液凈化血管通路。妥善固定管道，密切關(guān)注置管處有無(wú)滲血、紅腫等，囑患者不可抓撓置管處，取合適體位，避免管道打折、扭曲。治療過程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免感染，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其在血液凈化的初始階段應(yīng)特別關(guān)注血壓的變化，避免因有效循環(huán)血量的減少引起血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定。治療結(jié)束后采用2000—2500u/ml的肝素鹽水封管。密切觀察患者有無(wú)出血傾向，并教會(huì)患者自我觀察，如出現(xiàn)牙齦出血、皮下針尖樣出血點(diǎn)等。

2.7 出院指導(dǎo) 患者出院時(shí)，頸部、雙側(cè)腋窩、骶尾部及陰囊仍有部分皮膚愈合欠佳，故進(jìn)行皮膚清潔時(shí)宜使用溫水輕柔擦拭，避免使用香皂等去油脂沐浴品，貼身衣物選擇純棉材質(zhì)。避免再次接觸莫西沙星類藥物。飲食宜清淡、易消化、富含維生素及優(yōu)質(zhì)蛋白，避免煙酒等刺激性食物。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)時(shí)注意安全保護(hù)。定期隨訪。

3.討論 橫紋肌溶解癥并發(fā)急性腎衰竭患者應(yīng)早期開展腎臟替代治療，改善預(yù)后[4]。而藥物過敏所致的嚴(yán)重剝脫性皮炎多伴有嚴(yán)重的全身癥狀，容易因全身系統(tǒng)器官受累衰竭或繼發(fā)感染而導(dǎo)致死亡。一旦出現(xiàn)，因迅速查找病因，停用過敏藥物，積極提供抗過敏治療。護(hù)士因加強(qiáng)生活護(hù)理、皮膚護(hù)理，做好保護(hù)性隔離、嚴(yán)格無(wú)菌操作，同時(shí)注意患者情緒，適時(shí)給予鼓勵(lì)及安慰，做好飲食指導(dǎo)及活動(dòng)指導(dǎo)。該患者出院后經(jīng)隨訪，康復(fù)預(yù)后良好。藥物所致的嚴(yán)重剝脫性皮炎臨床上較為少見，但不屬罕見，其被發(fā)現(xiàn)的及時(shí)程度直接影響其治療效果及預(yù)后，護(hù)理人員應(yīng)在工作中高度重視，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚瘙癢等可疑癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并觀察患者情況，協(xié)助醫(yī)生開展治療，確保提供患者所需要的各項(xiàng)護(hù)理及疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，促進(jìn)患者的早期康復(fù)，改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

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