慢性阻塞性肺病合并肺癌患者的圍手術期護理

云霞

【摘要】 目的：探討慢性阻塞性肺病（COPD）合并肺癌患者圍手術期護理方法。方法：總結本科2014年1月至2014年12月對20例COPD合并肺癌患者行肺葉切除術圍術期的護理經驗。結果：全組手術順利，術后發生并發癥10例，其中肺部感染7例，肺不張1例，心律失常1例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）1例。結論：積極做好術前準備，加強呼吸功能及體能鍛煉，改善肺功能，術后保持呼吸道通暢，注意靜脈補液的護理，對可能出現的并發癥給予有效的預防和護理，有助于患者耐受手術，減少術后并發癥。

【關鍵詞】肺癌；肺疾病，慢性阻塞性肺病；圍手術期護理；

【中圖分類號】R473.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0403-01

目前治療早期肺癌的最佳方案仍然是通過外科手術將病灶切除[1]。但臨床工作中常見到肺癌合并慢性阻塞性肺病（COPD）的病例，此類患者患者因肺功能較差，免疫力低下，圍術期風險明顯增加而失去手術的機會。為提高患者的生活質量，創造手術治療條件，圍手術期對其進行全面的治療和護理尤為重要。作者回顧分析本科2014年全年20例COPD合并肺癌患者行肺葉切除術圍術期的護理經驗，總結對該類病例圍手術期的護理方法。

1資料與方法

一般資料：20例患者中男性14例，女性6例。平均年齡60（48～72）歲。20例患者吸煙史有每日20余支以上、超過20年的吸煙史；本組病例肺癌診斷均具有病理學依據，其中肺癌位于右肺上葉10例，右肺下葉6例，右肺中葉2例，左肺上葉1例，左肺下葉1例。COPD病史5～12年，全組均有呼吸音減低、心音遙遠；胸片提示有不同程度的肺容量擴大、胸廓膨隆、前后徑增加、肺紋理增多紊亂的表現；符合2002年中華醫學會制定的COPD臨床診斷標準。治療方法：術前針對性給予抗炎、解痙、吸氧等治療，加強呼吸功能及體能訓練，改善肺功能。在復合全麻下行開胸或胸腔鏡肺葉切除術。

2 結果 全組手術順利，術后發生并發癥10例，其中7例肺部感染主要表現為痰液黏稠，多為黃膿痰，聽診兩肺可及大量痰鳴音；經協助咳痰或鼻導管吸痰，振動排痰，根據痰培養及藥敏試驗結果選用合理的抗生素后好轉；1例肺不張經纖維支氣管鏡吸痰治療好轉；1例術后2d出現房顫，給予靜滴可達龍針治療后自行轉律；1例急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）表現為痰多黏稠不易咳出，吸入氧濃度>0.5，而動脈氧分壓（<60mmHg，脈搏血氧飽和度<90%。予以緊急氣管插管，呼吸機輔助呼吸，間斷吸痰；根據痰培養及藥敏結果調整抗生素，經處理后于48h順利脫機。術后均治愈出院。

3 護理與體會

術前護理：（1）呼吸道準備：戒煙：吸煙可使支氣管分泌物增多，呼吸道纖毛的活動能力減弱，對傷口感染有間接或直接的作用[2]。患者入院時即對其進行宣教，告知吸煙對術后呼吸功能的不良影響，督促有吸煙史的患者戒煙，并避免探視者及陪護者吸煙。患者術前戒煙時間至少為兩周。呼吸功能鍛煉及體能訓練：術前向患者解釋清楚術后可能出現的并發癥及臥床不活動對呼吸功能的影響，使患者能積極配合進行呼吸功能鍛煉。指導患者做深而慢的腹式呼吸及縮唇式呼吸，改善通氣和換氣功能；訓練有效的咳嗽方法，讓患者深吸氣后屏氣數秒，再收縮腹肌用力咳出；同時術前一周使用呼吸訓練器鍛煉；適當通過爬樓梯等進行體能訓練，以增加肺活量。吸氧、解痙、霧化吸入及其他：術前常規進行低流量吸氧，改善缺氧；應用支氣管擴張劑如舒利迭及思力華吸入劑，可改善患者的呼吸困難；此類患者既往有長時間反復使用抗生素的歷史，應行痰培養及痰涂片檢查，使用敏感藥物，注意觀察藥物療效及反應，嚴防雙重感染的發生。（2）心理護理：準確且全面了解患者的心理狀況，建立良好的護患關系，耐心做好解釋工作，向患者及家屬介紹手術的安全性和重要性，幫助患者減輕術前焦慮。同時讓患者能積極配合術前呼吸道的準備，了解術后有效的排痰及康復訓練的重要性，提高手術適應能力。（3）營養支持：合并有重度慢性肺疾病的患者常因能量消耗增加和機體分解代謝增加導致營養不良，免疫功能低下，進而降低呼吸肌肌力和耐力，通氣驅動力降低，肺的防御機制受損，容易發生呼吸肌疲勞及呼吸道感染[3]。合理的營養支持有助于改善此類患者的肺功能指標，阻止肺功能的進行性減退。應指導患者養成良好的飲食習慣，少食多餐，以清淡易消化，營養豐富的飲食為主。多飲溫開水，保持口咽濕潤，利于咳痰。根據進食情況，必要時給予胃腸外營養支持。

術后護理：（1）生命體征監測：常規給予心電監護，嚴密監測生命體征。注意觀察患者的呼吸、心律及動脈血氧飽和度的變化，有無呼吸困難或發紺等癥狀，每班交接時聽診呼吸音。（2）呼吸道管理：術后盡早拔出氣管插管，保持呼吸道通暢，是降低肺部并發癥發生率的關鍵措施。麻醉清醒后常規取半臥位，遵醫囑給予面罩低流量吸氧，24～48h后根據情況改為鼻導管低流量吸氧，注意濕化，并延長吸氧時間或間斷吸氧；鼓勵患者少量多次飲水，以增加體內水分，防止氣道干燥及痰液黏稠加重肺部感染；霧化吸入治療，定時進行胸部理療，幫助患者翻身、拍背，囑其深呼吸，有效咳嗽。對于術后不會咳嗽者，可采取環甲膜刺激法，在吸氣末用食指和中指按壓胸骨上窩處總氣管，刺激其咳嗽，對于年老體弱、有支氣管哮喘病史的患者，采用二步咳痰法，即先深吸氣淺咳，再用力將痰咳出；對咳嗽無力，不能配合者，必要時經鼻導管吸痰或纖支鏡吸痰，本組1例患者行纖支鏡吸痰后，肺復張良好。對于術后呼吸困難，血氣分析提示為Ⅱ型呼衰患者可根據情況再次氣管插管，呼吸機輔助呼吸，度過危險期，本組1例患者術后再次行氣管插管。（3）靜脈補液的護理：術后繼續給予抗炎、平喘、祛痰等治療，根據痰培養結果及時調整抗生素。注意靜脈補液的護理，觀察出血失液的情況，嚴格控制液體入量及輸液速度，以30滴/分鐘左右為宜，避免肺水腫及心衰的發生。（4）疼痛的護理：常規給予自控式鎮痛泵（PCA）鎮痛48h。注意評估疼痛的程度，分析影響疼痛的原因，協助患者變換體位，翻身、坐起應有計劃的進行，避免反復多次的不良刺激，動作應輕柔，理順各種管道，防止牽拉、受壓、扭曲，以減輕刺激性疼痛。指導患者咳嗽時用手按住傷口周圍，降低傷口張力；盡量腹式呼吸，減少胸廓運動。（5）口腔護理：保持口腔清潔，可減少口腔內致病菌，有效降低醫院獲得性肺炎的發生。術后進行口腔護理3～4次/日，注意觀察口腔情況，對已感染者加用2.5%碳酸氫鈉行口腔護理，能有效的減少細菌滋生。

4 并發癥的預防及護理

（1）肺部感染及肺不張：COPD患者術前即存在通氣功能障礙，術中由于手術刺激、吸入麻醉藥的作用，手術創傷引起細胞外液增加所致“相對性肺水腫”，再加上切口疼痛，咳嗽無力，痰多且粘稠，使痰液難以咳出，更易發生肺部感染，痰液潴留造成氣道梗阻或狹窄，繼發肺不張。早期識別并及時處理這些合并癥可減少ARDS的發生，因此保障呼吸道的通暢尤為重要。要注意觀察呼吸型態的變化，聽診肺部呼吸音；定期進行痰培養，隨時調整抗生素；做好呼吸道的護理。對無力自行排痰的患者，盡早行鼻導管吸痰或纖支鏡吸痰。（2）心律失常：高齡、疼痛、低氧血癥與肺炎肺不張均是術后并發心律失常的主要原因，另外心理因素及水、電解質失衡也可誘發心律失常。因此保持氣道通暢、合理的氧療、有效的鎮痛、積極的心理支持是減少心律失常發生的關鍵。要密切觀察心律及心電圖波形，出現異常及時報告醫生配合處理。本組有1例患者出現房顫，給予靜滴可達龍針恢復正常。

臨床中，對于COPD合并肺癌的患者臨床中護理要多加謹慎，積極做好術前準備，加強呼吸功能及體能鍛煉，改善肺功能，術后保持呼吸道通暢，注意靜脈補液的護理，對可能出現的并發癥給予有效的預防和護理，有助于患者耐受手術，減少術后并發癥。

參考文獻

[1]昊新天，張勝輝，王軼靈.20例肺癌合并慢性阻塞性肺部疾病患者肺葉切除術的圍手術期處理[J].中國臨床醫學，2005，12（5）：801-802.

[2]徐蕾.營養支持治療對慢性阻寨性肺痰病合并呼吸衰竭的臨床研究[J].實用老年醫學，2007，21（5）：312-314.

[3]薄學榮，岳梅仙，高明霞.高齡肺癌患者圍手術期的呼吸道管理[J].山東醫藥，2004，44（14）：60-61.