膽囊結石的外科治療進展

吳東旭

【摘要】 膽囊結石是常見病，本文介紹膽囊結石外科治療的進展，包括膽囊切除術和當前的保膽手術，開腹膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術，后者從四孔法到三孔法，以及近期出現的單孔法與經自然孔道內鏡手術。這些手術既是微創理念、手術技術以及手術器械的發展，但也都存在各自的手術指證與不良反應。膽囊結石病的最終解決有待膽石發病機制的深入研究與認識。

【關鍵詞】膽囊結石病 手術 腹腔鏡膽囊切除術 微創

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0673-02

膽石病是外科最常見的疾病之一，隨著人們生活水平的提高和生活習慣的改變，膽石病的發病率有逐年上升的趨勢，目前自然人群發病率高達10.00%左右。膽石病可導致炎癥發作、膽道梗阻甚至癌腫的形成等，嚴重影響人們的健康和生活。本文將介紹膽囊結石外科治療的現況和進展。

膽囊結石主要為膽固醇性結石或以膽固醇為主的混合性結石，常見于成年人，女性、40歲以上、肥胖以及家族史者多見。約20.00%～40.00%的膽囊結石患者終生無癥狀，僅在體檢、手術或尸體解剖中被偶然發現，稱為靜止性膽囊結石。多數患者表現為消化不良、膽絞痛、發熱、嘔吐等癥狀，與結石大小、部位以及是否合并膽道感染、梗阻及膽囊功能有關。

1 膽囊切除術和保膽手術

膽囊切除是治療膽囊結石的首選方法，已有100多年的實踐歷程，臨床效果確切。對有癥狀和/或并發癥的膽囊結石應及早手術，對靜止性膽囊結石不必急于手術，特別是對有手術高危因素的患者。但如果合并有下列情況應考慮手術治療：①膽囊造影顯示膽囊無功能或不顯影；②B超提示瓷化膽囊；③結石直徑超過2～3 cm，膽囊癌變幾率顯著增高；④合并糖尿病患者血糖控制理想狀態。由于膽囊是膽汁的肝外主要儲存器官，膽囊切除后會引起消化道短期脂類消化吸收功能紊亂而出現腹瀉癥狀、膽囊切除術相關手術并發癥如膽管損傷、出血、膽漏以及有學者擔憂引起大腸癌發病率增加等。膽囊切除術的手術意義及療效已普遍被接受，但近期有部分學者對保膽切開取石進行了一定的探索。有資料報道內鏡微創保膽取石后1-6年隨訪復發率僅為2.70%～4.10%，但Zou等[1]439例患者的資料顯示保膽手術后5年內累計復發率為37.59%，10年復發率達43.21%。由于隨訪年數較短和缺乏大規模的臨床隨機對照研究資料，保膽取石術的應用價值有待進一步臨床驗證。任何新技術、新項目的開展都有相應的培訓、準入制度，切記不要一哄而上、大快猛干，否則遭受最大利益損害的還是廣大患者。令人關注的是，保膽切開取石者并不否認目前膽石病行膽囊切除術的理論依據之一是膽囊收縮能力的降低。他們強調部分膽囊結石患者膽囊收縮功能并未消失，只要術中行一定的膽囊整形及保證膽囊管的通暢，可以實現取出膽囊結石并保留膽囊的目的。但該操作更多的是依靠醫生個人的主觀判斷，手術后亦不能保證療效及消除結石復發。保膽取石術需要取得符合偱證醫學的技術進步，且必須結合計算機影像三維成像技術、膽囊結構動力學、膽囊流體力學等。從現有的醫療水平和技術條件看，一味追求膽囊切除術或者保膽取石手術顯然都是片面的，要根本解決這兩種術式的適應證在于明確膽石的發病機制。

2 開腹膽囊切除術和微創手術

腹腔鏡手術是20世紀后期逐漸發展起來的一項新興技術，發展迅速，現已廣泛應用于治療普通外科、婦產科和泌尿科的多個專業和疾病。腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）在我國已廣泛開展和逐步完善，由于其創傷小、恢復快等優點，被越來越多的普外科醫生接受，在許多基層醫院都已開展此項臨床業務。LC目前已成為國際上治療良性膽囊疾病的“金標準”術式?；颊呓邮軞夤軆炔骞苋砺樽?，頭高腳低仰臥左傾體位，采用“四孔法”建立操作通道，依靠CO2氣腹和光鏡系統保持良好的手術操作空間和視野。腹腔鏡膽囊切除術相對于傳統的開腹膽囊切除術，其處理的最關鍵部分是膽囊三角的解剖，進而將膽囊與周圍組織分離并切除。隨著LC技術的普及，手術操作的熟練程度和操作器械均有了一定的發展，已經由最初的四孔法，演變為目前最常用的三孔法。隨著操作器械的進步，目前單孔法亦在逐步開展。客觀的評論LC，雖然從手術醫生的角度而言，它未能在手術操作步驟上相對于膽囊切除術進行改進，但從患者角度，患者痛苦的減少和快速康復，使它的出現具有了劃時代的意義。相對于LC的進步，四孔法到三孔法的發展在于操作者的熟練程度提高，而單孔法相對于三孔法的進步，更多的是依靠操作器械的發展。從LC誕生之日開始，對其安全性的質疑從未間斷過，LC術中的損傷最主要為膽管的損傷，一旦發生，往往將微創手術變為巨創手術，這主要與手術操作者的個人技術有關。此外，在嚴格掌握LC術適應證的同時，必須考慮其禁忌證，包括腹腔內廣泛而嚴重的粘連、合并膽腸瘺、Mirizzi綜合征、膽囊三角區解剖不清楚等情況。必要時應中轉開腹手術，切不要為了微創而造成嚴重的并發癥[2，3]。因此，LC術盡管是良性膽囊疾病治療的首選術式，但仍不能完全替代開腹膽囊切除術，后者是前者必要的補充和備選術式。