結直腸癌外科手術治療進展

楊桃 肖天保

【摘要】早期結直腸癌的主要治療手段是外科手術治療。隨著人們對結直腸的解剖及病理等方面的研究不斷深入及先進醫療器械設備在結直腸癌根治術領域的相繼應用，結直腸癌的外科治療模式發生了根本性的變化。本文整理近年來結直腸癌根治手術方面的文獻資料，總結結直腸癌外科手術治療現狀，發現腹腔鏡微創手術已然成為了結直腸癌外科治療領域的主流，而更為優化和改進的手術方法還在不斷的探索中。

【關鍵詞】結直腸癌根治術；微創技術；外科；

【中圖分類號】R735.3 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0647-01

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是結腸癌與直腸癌的總稱。結直腸癌是消化道較常見的惡性腫瘤， 嚴重威脅著人類的健康。迄今為止，結直腸癌在全球范圍的發病率和病死率仍呈上升趨勢， 國內結直腸癌的發病率也趨向由低發生率到高發生率發展趨勢。對CRC的國內外外科手術診療的現狀與理念進行整理，闡述如下。

1 低位直腸癌保肛手術

低位直腸癌保肛手術的基礎是直腸癌的淋巴引流。低位直腸癌的淋巴引流方向是向上，向側方的，這便是為低位直腸癌保肛手術的開展提供了重要依據。其主要難點在于平衡遠端切緣與剩余腸管的長度，需要解決腫瘤根治與保肛的矛盾。隨著醫學技術的不斷進步和患者對于術后生活質量的不斷提高，低位直腸癌的保肛手術也逐步得到發展與改進?，F階段臨床使用最多的根治性保肛手術主要是直腸低位前切除術（low anterior resection，LAR）。一般要求腫瘤距齒狀線5cm以上，切除距腫瘤遠端2cm以上的腸管已經足夠。有學者[1].提出，對于腫瘤根治性切除后，肛提肌上方殘余直腸大于2 cm的病人，采用吻合器的Dixon手術目前為首選，其長期生存和無病存活率均與Miles術相當。劉德鋒等[2]將其與腹會陰聯合切除術（abdominal pelvic resection，APR）兩者的術后并發癥發生率、病死率、5 年生存率進行 Meta 分析，結果發現兩者術后并發癥發生率及病死率相當，但LAR 組的5 年生存率優于APR組，遠期療效更好。超低位直腸癌前切除術（ultra-low anterior resection，ULAR）是直腸低位前切除術的又一改進，其吻合口距齒狀線2cm以內或距肛緣4cm以內。有學者報道[3，4]，在嚴格按著TME手術操作規范原則，行超低位直腸切除術，患者術后的臨床療效滿意。

2腹腔鏡微創手術

20世紀90年代，Jacobs報告了首次成功實施腹腔鏡結腸癌切除術，隨后大樣本的臨床試驗證明腹腔鏡結直腸癌根治術可與傳統開腹手術方法取得同樣的腫瘤根治效果，且具有創傷小，恢復快等諸多優點，受到了廣大臨床醫師及專家的青睞。腹腔鏡結直腸癌根治術在我國開展近20余年，在嚴格遵守適應癥的前提下，腹腔鏡結直腸癌根治術已廣泛應用于結直腸癌臨床治療。大量研究結果表明，腹腔鏡結直腸癌根治術（laparoscopic color-ectal carcinoma surgery， LCS）與傳統開腹手術方法（Traditional open surgery， TOS）相比較，其近期療效優于傳統開腹手術[5]. Noam Shussman等[6]報道腹腔鏡的手術方法對結腸癌短期效益和腫瘤安全等方面效果顯著，但應用于直腸癌尚存在爭議。國內文獻[7，8]報道，腹腔鏡結直腸癌根治術的近期療效與傳統開腹手術相當。研究 [9，10]表明其能達到與開腹手術相當的遠期療效。且具有創傷更小，術中出血更少，術后恢復更快，并發癥更少等明顯優勢。王利敏等[11]對46例經病理切片明確診斷的結直腸癌患者按不同的手術方式分為腹腔鏡組和傳統開腹組，以兩組的切口大小、術中出血量、術后肛門排氣時間、早期下床活動時間、住院時間長短及術后并發癥發生率為參照指標，結果發現在嚴格掌握LCS的手術適應證前提下，腹腔鏡輔助結直腸癌根治術比傳統開腹手術臨床療效更為確切、更加安全可靠，且手術時間更短、術中出血明顯減少，術后恢復加快，并發癥更少等顯著優勢。.隨著LCS的廣泛臨床應用，其手術方法也在不斷的探索及改良。郭久冰等[12]應用腹腔鏡輔助下中間入路法行右半結腸癌根治術，得出結論：較傳統的開腹中間入路法，其手術路徑更加明確，手術視野更好，解剖層面更加清晰，且手術方法更易于外科醫生掌握。而超聲刀在腹腔鏡微創外科領域的運用，成為LCS得以廣泛推廣的重要推動力。劉細平等[13]對腹腔鏡下行結直腸癌根治手術使用超聲刀與使用電刀臨床效果作了對比研究，結果表明超聲刀和相應手術器械的操作比術中使用電刀更具優勢，更符合微創理念。

3 達芬奇機器人手術（da Vinci ）系統在結直腸治療的最新應用

達芬奇手術機器人系統是目前美國FDA惟一批準的應用于臨床的手術機器人。2001年（daVinci）系統首次被用于結直腸手術。目前國內購置的15臺是第三代高清型（daVinciS）， （daVinci）系統有三部分組成：①醫師控制臺。②床旁機械臂系統。③成像系統。該系統在技術層面突破了腹腔鏡結直腸癌根治術限制，如遠程控制，手術中長時間的站立，手術的精準度以及術后并發癥發生率進一步降低。余佩武等[14]研究結果表明，將（daVinci）系統應用于直腸癌根治手術近期療效較好，遠期療效還需進一步臨床觀察。就目前該系統在結直腸癌根治的應用方面，仍存在一定的不足，主要有：①缺乏觸覺反饋，由于采用遠程操作機器人進行手術，只能靠術者視覺的判斷解剖層次，而不能像開腹手術一樣依靠觸覺來判斷。丁超等[15]指出：（daVinci）系統最大的缺陷在于觸覺反饋系統缺失。②總體手術時間延長，雖然機器人手術就單純的術中時間與腹腔鏡手術時間相當，但手術前所做的各項準備及手術中更換器械等操作耗時較長，所以其總體手術時間延長。劉鳳濤等[16].報道70例機器人手術病例，其手術時間平均（220.2±50.3）min，系統裝配時間平均（10.1±5.4）min。③費用高昂，包括單位購置改系統的費用，患者手術費用，科室的手術成本及整套系統的維護費用都比較高昂。這些因素也在一定程度上限制了（daVinci）手術機器人的廣泛臨床應用。

4加速康復外科理念（ fast track surgery，FTS）在結直腸癌治療的應用

快速康復外科（fast track surgery，FTS） 理念最早由丹麥Kehlet提出。FTS 是一項為加快患者術后康復、減少術后并發癥、降低術后病死率及縮短住院時間所采取的綜合措施，其實質是利用現有手段將圍手術期各種常規治療措施加以改良并重新進行優化、組合。近年來受到廣大外科醫生的關注并認可。其具體實施措施包括：術前進行完善的醫患溝通；術前患者不做常規腸道準備，術前不禁食；術前飲用碳水化合物飲料；術前不放置鼻胃管；采用更先進的麻醉方式； 術中盡量不放置引流管；改進術后止痛方法；術后盡早進食及下床活動；術后盡早拔除導尿管；術后每日告知患者病情等諸多方法。大量臨床對比研究表明，FTS與傳統圍手術期處理方法相比，可顯著提高結直腸癌患者圍手術期及術后的身心舒適度，減少體重損失，減輕電解質紊亂程度，改善術后營養狀況，更快地促進患者康復。國外文獻報道[17，18]，將FTS應用于腹腔鏡結直腸癌的治療中，能夠促進患者術后胃腸功能恢復， 縮短住院時間，且安全可行。Compagna R 等[19]研究發現，對年齡>70患者應用FTS ，能加快術后恢復，降低住院費用并減少并發癥，是安全可行的。錢峻等[20]對30 例腹腔鏡直腸癌根治術患者施行FTS，以手術前后體重與電解質的變化、營養狀況、術后排氣時間、排便時間、首次下床活動時間、住院時間、患者舒適度及住院費用為指標，發現將FTS應用于腹腔鏡直腸癌手術患者圍手術期，可顯著改善患者圍手術期的舒適度，減少體重損失，減輕電解質紊亂，改善術后營養狀況，有效地促進了患者的康復。

綜上所述，隨著近年來結直腸癌外科手術經驗的積累，微創技術在結直腸癌手術中的應用領域不斷拓寬及新的輔助治療技術的日趨成熟，使結直腸癌的外科治療模式發生了根本性變化。結直腸癌的外科治療必將迎來一個快速發展的新時期。

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