后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術28例體會

肖建虎

【摘要】目的：探討后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術的臨床應用價值。方法：對我院2011年9月～2014年9月28例后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術進行總結分析。結果：28例手術均成功，術中無轉開放手術者，手術時間30～150min，平均58min，術中出血30～150ml，平均53ml，術后住院時間3～7d，平均4.6d，無嚴重并發癥。結論：后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術具有出血小、創傷小、安全性高、恢復快、并發癥少等優點，可作為腎上腺腫瘤切除的首選術式。

【關鍵詞】后腹腔鏡；腎上腺；腎上腺腫瘤切除術

【中圖分類號】R736.6 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0616-02

2011年9月～2014年9月，我科行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術28例，療效較為滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料 本組28例患者，男10例，女18例，年齡19～68歲，平均42歲。術前經B超、CT、MRI等檢查確診為腎上腺腫瘤，腫瘤大小1.2～5.7cm，平均4.1cm。腫瘤位于左側16例，右側12例。其中原發性醛固酮增多癥17例（男：女=5：12）術前給予螺內酯等糾正低血鉀、降壓；皮質醇增多癥4例（男：女= 2：2）術前、術中給予琥珀酸氫化可的松靜脈滴注；無功能腺瘤3例（男：女=2：1），嗜鉻細胞瘤2例（男：女=1：1）術前給予哌唑嗪、美托洛爾、擴容治療4～9 d，待血壓正常或接近正常l周后手術；髓樣脂肪瘤2例（男：女=1：1）。所有病例均行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術。

1.2手術方法 氣管插管全麻，取健側臥位，墊高腎橋。選擇腋后線肋緣下1 cm處切開皮膚約2cm，血管鉗交替分離肌層和腰背筋膜，至腹膜后間隙內，示指鈍性向腹側推開腹膜，擴大腹膜后間隙，置入自制氣囊，充氣600ml進行擴張，留置5 min后放氣并取出氣囊。在食指引導下，于腋中線髂嵴上方2cm處穿入10 mm Trocar，腋前線肋緣下1 cm處穿入5 mm Trocar，腋后線處置入10 mm轉換Trocar，縫合密閉切口避免漏氣，建立后腹膜腔，氣腹壓1.4 kPa。以腰大肌為標志，辨認腎周筋膜及后腹膜分界處，先靠近腰大肌處，清除腹膜外脂肪，此時解剖方位比較明顯，分離位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層Gerota筋膜之間的相對無血管間隙，向上分離至膈肌。分離位于腎臟內上方的腎周脂肪囊與前層Gerota筋膜之間的相對無血管間隙。切開腎周筋膜及脂肪囊，沿腎表面向腫瘤方向游離，腎上極內側見金黃色腎上腺組織，沿其邊緣仔細分離、暴露腫瘤，應用超聲刀或Ligsure充分游離腫瘤周圍，遇中央靜脈用多重鈦夾或Hem-o-lock夾閉后切斷。手術區域置入止血紗布，將完整切除的腫瘤放入標本袋自腋后線通道取出，放置腹膜后引流管1根，拔除套管，縫合切口，并檢查有無皮下氣腫。

2結果

28例手術均成功，術中無轉開放手術者，28例術后病理診斷結果與術前相符。手術時間30～150min，平均58min。術中出血30～150ml，平均53ml。術中、術后均未輸血，術后均未使用鎮痛藥，術后1～2d恢復飲食和起床活動，術后留置引流管1～2d拔除，術后住院時間3～7d，平均4.6d，2例術后出現輕度皮下氣腫，于術后2d消失。無出血、感染、周圍臟器損傷等嚴重并發癥。隨訪3～6個月，無并發癥發生，腫瘤無復發。

3討論

因腎上腺位置高，對腎上腺腫瘤患者行傳統開放手術易出現損傷胸膜、顯露不好和手術難度大等弊端，1992年Gagner首次行腹腔鏡腎上腺切除術，克服開腹手術的缺點，明顯減少術中出血和術后并發癥。隨著腹腔鏡技術的逐漸提高和手術器械設備的逐漸完善，腹腔鏡腎上腺手術現已成為腎上腺手術的首選術式，多數學者認為，腹腔鏡腎上腺切除術是腎上腺手術的“金標準” [1]。腹腔鏡腎上腺手術入路主要有側位經腹腔和側位腹膜后腔兩種，后者因具有安全、分離腎上腺更為直接、對腹膜及腹腔臟器刺激小等優點而更加廣泛應用于泌尿外科的臨床中。

本組28例手術均順利，術后恢復良好。筆者認為其關鍵是術中順利找到腎上腺及其病灶。術中解剖是基礎，要求術者對腹膜后解剖標志如腰大肌、后腹膜返折、腹膜外脂肪、腎上腺、腎周脂肪囊非常熟悉。重點在腎上腺與腎臟周圍的相對無血管區域的潛在解剖間隙進行分離，充分暴露腎上腺及其周圍組織，有利于對腎上腺病變部位及范圍做出更準確的判斷。操作時術者應結合術前CT定位，先制造足夠大的腹膜后間隙，然后打開腎上極Gerota筋膜，Gerota筋膜切口盡可能高且足夠大，緊貼腎上極向腫瘤區域游離。若患者腹膜后脂肪較多，需先清理部分脂肪，用超聲刀將腎上極脂肪和結締組織從膈肌向下分離，分離順序一般是從上而下，由內向外，同時注意避免切破腹膜。此時腎上腺在腎上極內側面得以顯露，鈍性分離為主直至找到腎上腺或腫瘤的前表面。另外，該術式常見并發癥有出血，因此，術中盡量使用超聲刀，以減少出血量。切除腫瘤及夾閉腎上腺中央靜脈或較粗血管時使用鈦夾，夾閉范圍大，止血效果確切。若腫瘤周圍粘連較重且有周圍浸潤傾向，則應考慮惡性性質可轉開放手術；若瘤體包膜完整并與正常腎上腺組織界限清楚者，于包膜外完整切除瘤體，保留正常腎上腺組織；若腫瘤分離困難且瘤體較大，則行一側腎上腺全切[2]。

綜上所述，后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術具有出血小、創傷小、安全性高、恢復快、并發癥少、住院時間短等優點，可作為腎上腺腫瘤切除的首選術式，對于直徑6.0 cm以下的良性腫瘤尤為適宜。同時我們經多年臨床經驗積累，手術適應證逐漸放寬，并發癥逐漸減少，本術式優勢更加明顯，值得臨床應用推廣。

參考文獻

[1]張成靜等. 后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除手術的分離路徑選擇[J]. 實用醫學雜志，2011，03：466-467.

[2] 江敦勤等. 32例后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術中的血管處理[J]. 蚌埠醫學院學報，2013，09：1121-1122+1126.