頸部腫塊鑒別診斷與處理

王永明

【摘要】通過詢問病史與體格檢查，可對頸部腫塊有初步的診斷印象，如：①腫塊所處的分區；②單發或多發；③實質性或囊性；④先天性或后天性；⑤原發性或轉移性；⑥良性或惡性。同時，為判明腫塊與甲狀腺的關系，應注意是否隨吞咽動作而上下移動。

【關鍵詞】頸部腫塊鑒別診斷處理

【中圖分類號】R814.43【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0597-01

一、隨吞咽上下移動的腫塊

能隨吞咽上下移動的腫塊與甲狀腺的關系有3種類型：①腫塊在甲狀腺內；②腫塊在甲狀腺表面，與甲狀腺有直接的組織聯系；③腫塊在甲狀腺表面無直接聯系，但在甲狀腺被膜內。對于甲狀腺內和其表面的腫塊，臨床體檢難以鑒別，但與甲狀腺有直接組織聯系的表面腫塊，可通過是否隨伸舌運動而活動以區別。

1.隨伸舌運動者

（1）甲狀舌管囊腫：為頸部先天性囊性疾病中最常見者，位于頸前舌骨以下，甲狀腺峽部以上頸前正中線附近，有時稍偏左。

治療：甲狀舌管囊腫手術切除時應包括全部胚胎殘留組織，否則囊腫會復發。殘留組織為一邊界清楚的纖維束帶，由囊腫向上延伸，常見的部位是在舌骨中央的背側，與舌骨關系密切，故手術時要注意切除舌骨中段。

2.不隨伸舌運動者多見于甲狀腺病變。

二、不隨吞咽上下移動的腫塊

在排除甲狀腺腫塊后，可按腫塊所處的頸部分區，考慮其好發疾病。

1.頸前三角區腫塊

1）腮裂囊腫與腮裂瘺治療：襄腫連同瘺管切除，因囊腫來源于腮裂殘留，故在囊腫的深部常有一條纖維組織束在頸內、外動脈之間上行，直達扁桃體附近的咽管上。應將這一纖維組織束完全切除，否則易復發。

2）咽食管憩室治療：手術切除時先切斷甲狀腺下動脈和中靜脈后游離甲狀腺左葉，在甲狀腺和氣管后方追尋到憩室起點切除。同時，必須切斷環咽肌，該肌恰在咽和食管交界處，為咽下縮肌的最下緣，在吞咽時發生痙攣是憩室的發生原因之一。

3）頸淋巴結核及寒性膿腫治療：手術前如診斷明確，可先用抗結核藥物治療，如鏈霉素、異煙肼和利福平等。如果形成寒性膿腫，手術切開排膿后應將膿腫壁上的肉芽做刮片檢查并做藥敏試驗，以后的治療可參考藥敏試驗結果而作調整。有效的藥物治療均應持續至少8個月。

4）頸動脈體瘤：治療：頸動脈體瘤應手術切除，術中要嚴防大出血。

5）頸動脈瘤治療：頸動脈瘤一經診斷，應及早切除。切除梭形動脈瘤，多須用移植血管吻合，囊狀動脈瘤經切除后，可直接吻合，不需修補。

6）頸部神經鞘瘤治療：手術切除是唯一的有效方法，手術時可根據腫瘤位置及突出的方向分別采用頸外途徑手術和經口途徑手術。

7）頸部惡性淋巴瘤治療：放射治療、化學治療及全身支持療法。手術切除僅限于活體檢查及某些特殊情況，如解除壓迫癥狀等。

2.頸后三角區腫塊

（1）頸部囊狀水瘤（襄性淋巴管瘤）：為先天性疾病，由淋巴管擴張形成的單襄性腫塊。腫塊多為不規則形或是半球形隆起，與皮膚不粘連，但與深部組織粘連，活動度甚小，生長緩慢，不痛，軟而有波動感，一般不感染。

治療：宜盡早手術切除，術中應把囊腫完全剝離、切除，以防復發。

2）淋巴結炎或癌轉移：成年人該區的鎖骨上區內的實性結節除一般的淋巴結炎外，質地較硬者多為某些惡性腫瘤的淋巴結轉移，在左側多為胃癌轉移，右側者多為肺癌轉移，但也可能是其他癌瘤的轉移，均應切除后做病理檢查確定診斷。

3.頦下區腫塊

1）舌下腺囊腫：早期最常見患者于舌下一側的口底，因唾液滲漏充盈而呈圓形襄腫，發亮，其表面黏膜呈現薄而透明，囊壁為藍紫色。當脹大到一定程度，占據整個口底，舌抬高向后上方，不能閉口。

治療：完整切除滲漏的導管及囊腫。

2）頦下皮樣襄腫：為先天性疾病，是頦下區的常見腫塊，有時也可發生于中線兩側，甚至可發生于甲狀腺區而誤診為甲狀腺結節。

3）該區其他腫塊考慮為淋巴結增大，診斷方法同前。

4.頜下區腫塊

1）頜下腺炎：多繼發于舌、口底、下頜、面頰和鄰近皮膚的感染灶。頜下腺脹痛，在進食時更明顯，口內外雙手相對觸診，其腺體硬而粘連、疼痛，導管有時呈條索狀，甚至能觸到結石。

導管口紅腫，分泌渾濁的膿性液體。X線平片及造影可顯示導管擴張和縮窄成臘腸樣改變以及出現碘油池影像。

治療：及時手術引流。

2）頜下腺導管結石：其表現為進食時出現一側頜下腺區疼痛和腫大，食后經過一段時間癥狀消失，下次進食時癥狀復發。有時會在這種較輕的癥狀基礎上急性發作，患部呈持續性劇痛和腫大，還可出現全身癥狀。

治療：頜下腺導管結石應在慢性炎癥期取出。若結石靠后即在腺門內，通常在口底捫不清，經口底取石有損傷舌神經的危險，應于上頸部順皮紋切口取出整個腺體和含有結石的導管。

3）頜下淋巴結增大：其原發灶可以是炎癥也可是腫瘤，常分布在頸、唇、頰等處的皮膚和皮下組織或是在下頜骨。

治療：對原發灶進行病理檢査，明確診斷后進行相應治療。若未發現原發灶，可直接行頜下腺腫塊活檢。

5.腮腺區腫塊

1）腮腺混合瘤：腮腺混合瘤多位于耳垂下方，腫塊多自腮腺下葉長出。無疼痛，呈膨脹性生長，雖生長緩慢，但體積可長得極大。約1/4可發生惡變，惡變后生長速度加快，與周圍組織粘連固定。

治療：盡早手術切除，以防惡變。手術時須將腫瘤連同包膜一并切除，否則易復發。術中應盡量避免損傷面神經。

2）腮腺癌：部位同上或在耳前，生長迅速，多見于50歲以上，腫塊硬而固定，與皮膚可有粘連，并常出現面神經麻痹癥狀，頸淋巴結常有轉移。

治療：腫瘤切除及患側淋巴結清除術。手術徹底清除瘤組織，很難保留面神經。

3）化膿性腮腺炎：急性期表現為以耳垂下方為中心的腫脹、疼痛、高熱，白細胞升高，分泌液渾濁。慢性期主要是腮腺區有硬塊，口干，口臭，有感染，晨起明顯，分泌膿液多。

治療：應用抗生素，及時切開引流。

6.頸后區腫塊

1）脂肪瘤：多見于成年人，腫物生長緩慢，可長達10多年，圓形、半球形，表面呈分葉狀，質地軟，活動度大，邊界清楚。

2）纖維瘤：好發于成年人，生長緩慢，無疼痛，質硬，與皮膚及周圍組織無粘連，邊界清楚，一般生長不大。但皮膚纖維瘤，多見于40？50歲，局部稍隆起。

治療：手術切除。

對于頸部腫塊Skandalakis（1970）曾總結出以下規律：頸部腫塊除甲狀腺腫以外，80%是腫瘤性的，其中80%是惡性腫瘤，惡性腫瘤中80%為轉移癌，其原發灶80%來自頸部，20%來自鎖骨下。