《運用電視胸腔鏡治療肺癌》的臨床帶教體會

徐中華 沈明敬 朱雅群

【摘要】目的 總結臨床帶教體會，為培養胸外科專科人才積累經驗。方法 采用案例教學法、問題教學法進行帶教、運用經驗總結法回顧帶教過程，總結帶教方法。結果 學生能全面掌握肺癌外科學知識，扎實提高胸腔鏡下切除肺癌的操作能力。結論 利用胸腔鏡技術帶教實（見）習生必須循序漸進、步步為營地進行；它在為胸外科培養更多的專科人才、推動胸外科的持續發展等方面都具有積極意義。

【關鍵詞】胸外科；肺癌；電視胸腔鏡；教學

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0590-01

隨著胸部CT機器的普及，肺癌治療時機得以大大提前，大部分患者都能接受手術治療。而外科手術治療方面，使用胸腔鏡切除肺癌以創傷微，恢復快、美容、并發癥少的優勢獲得廣大醫師及患者的認可，取得了快速技術進步。[1] 傳統胸外科開胸行肺癌切除術手術難度高，手術操作風險大，并發癥多，易出現大出血、誤傷周圍臟器等意外情況，對醫師的要求較高，青年醫師得到的親身鍛煉機會少，甚至觀摩手術野的機會都不多，好多知識僅是紙上談兵，因此學習曲線較其他學科明顯延長[2]。雖然完全腔鏡下切除肺癌手術難度更高，但因其能獲得滿意視野及清晰影像，并能把視頻與講解結合，讓學生真實體驗手術的過程與方法，提高學習效率，所以在臨床帶教工作中起到了重要作用。蘇州大學附屬第二醫院胸外科近五年來大力開展腔鏡下肺癌切除術，技術水平日益完善，在此領域積累了不少經驗，并在多年的帶教實踐中積累了一定的經驗，逐步提高了該項教學工作的成效，現在此作總結，以與同行交流共享。

1 明確實習目標，端正學習態度

明確的實習目標和良好的學習態度是取得教學成效的前提。愛因斯坦說過：“興趣是最好的老師。”學員只有學習目的明確，學習態度端正，才能激發起濃厚的學習的熱情，產生持續的學習內生動力，從而昂揚起奮發學習的情志，徹底改變被動、驅趕式的學習狀態，有效提高學習效率。對于外科醫師而言，一定要明白：只有堅持終身學習，不斷更新知識，掌握扎實的手術技術才能立于不敗之地，才能適應醫學科技的發展，不被社會和單位淘汰，才能給自己的醫學生涯增光添彩。

“健康所系，性命相托”是臨床醫學專業學生跨入醫學殿堂受教育的第一警言，也是黨和國家語重心長的囑托。在當今緊張的醫患關系、嚴峻的醫療環境、確保安全的醫療過程背景下，掌握扎實的外科技術是保證手術安全的基石，是降低醫患糾紛發生率，保障自身安全的需要，因此從實習伊始就要以積極嚴謹的學習態度引導整個學習過程，這是救護病人、保護自己的必備條件。

2 扎實學習肺癌相關的基礎知識

學生在前期學習階段雖然接受了系統的基礎課程教學，對胸外科肺癌有關的生理、病理、解剖學及內外科診療原則等方面有了初步認知，但主要側重于理論學習，在實際臨床工作中往往有一個融會貫通，掌握自如，把書本知識轉化為實踐能力的過程。實（見）習中，只有扎實地掌握肺癌的外科學知識，才能理解手術目的、手術原理，手術方案的制定和手術方式的選擇。不管學生以前的學習基礎如何，在進入臨床實（見）習后必須結合臨床進行提升或鞏固。老師在帶教過程中就教學過程中遇到的問題進行分解并回歸展開是一個“主動式”的從問題到知識的學習策略[3]。我們以學生為主體，以學生健康成長為目標，積極開展案例教學、問題探究教學，把自己的臨床經驗和學生分享，這種由被動接受到學生自主尋找答案，自己解決問題的學習方法大大改變了以往“填鴨式”的學習詬病，提升了學生的學習熱情，提高了學習效率。

肺癌的外科學基礎中，解剖學是重點，胸科解剖知識則是重中之重。所以熟悉胸科解剖是進入臨床手術見習的前提，也是見習者看懂手術步驟的基礎。胸腔鏡手術視頻可以把手術過程清晰的呈現給旁觀者，解決了視野差、暴露難的問題，但把肺葉的動靜脈、氣管解剖、淋巴結命名以及肺周圍臟器如心臟大血管、食管、縱隔臟器位置走行熟讀于心是看懂手術視頻的需要。[4]扎實的解剖學基礎也將促進學生快速進入“手術者”角色，加速學習效率。

3 觀摩手術視頻

胸腔鏡手術區別于以往開胸手術的優點主要是創傷微，恢復快、美容、并發癥少，而腔鏡攝像頭能夠進入胸膜腔且始終拍攝手術操作區域，極好的解決了以往觀術者因為胸廓遮擋、無菌觀念限制不能觀看手術的難題[5]。胸腔鏡可把打孔、游離血管、氣管，清掃肺門及縱隔淋巴結的過程清晰呈現，所攝畫面清晰不失真，使學生能身臨其境地感受到手術氣氛，真切地體驗到手術的過程與方法，打破了手術圖譜或模型缺乏立體感、仿真度低的弊端。同時，還可以做到觀摩與講解同步進行，教師可結合手術講授肺解剖，手術操作要點、難點等。此外，手術視頻可儲存，供學習、研討與交流之用。一旦需要即可播放，方便快捷，不受次數、時間、地域的限制，以充分發揮現代信息技術與臨床醫學教學整合的優勢，為科學、高效地培養醫學人才創造了條件。

4 加強手術模擬訓練，逐步參與腔鏡肺癌手術

肺癌屬胸外科常見病種，專科性強，手術要求高。除了需要扎實的外科基本功外還需要熟練的內腔鏡下操作技巧。帶教中，首先可借助腔鏡下模擬訓練箱，練習模擬箱下剪紙、遞線、拾物、打結等手術技能，體驗與開胸直觀下操作的異同點，通過反復自主練習掌握相關技巧。其次，創造條件讓學生操作實際器械，辨識各類胸腔鏡器械，并在犬、豬等哺乳動物身上練習肺葉的觸摸、提拉、固定等技能，有條件者可進一步練習胸膜的剪除、血管的游離以及腔鏡下一次性器械的使用。

經過模擬器及動物實體練習后，學生在掌握相關基本功后可作為手術助手參與臨床手術，一開始可以作為第三助手，親身參與手術體驗，熟悉手術器械，幫助器械護士及其他手術助手傳遞器械，擦血，擦鏡頭，吸氣霧等。其次可作為第二助手扶持胸腔鏡，進一步熟悉手術操作流程，深刻領會手術過程與方法。在掌握相關胸腔鏡操作基本功后再過渡為第一助手，協助主刀進行手術操作，如定位腔鏡切口，帶線圈套血管或氣管，分離胸膜腔粘連，切割肺葉裂、肺韌帶等。但需謹記的是胸腔鏡肺癌手術風險高，難度大，遇到拿捏不準的情況時切忌自作主張，以防出現危險。

綜上所述，胸外科是臨床帶教工作的難點，肺癌是胸外科的常見病多發病，并隨著環境污染的加重發病率逐步上升。運用電視胸腔鏡手術治療肺癌將會是目前及以后相當長一段時間的優勢技術。利用胸腔鏡技術帶教實習醫師、研究生、進修醫師及低年資住院醫師，必須循序漸進、步步為營地進行，以促使他們全面掌握肺癌外科學知識、有效提高臨床手術操作能力、激勵內化他們獻身醫學事業的熱情。利用胸腔鏡技術帶教實（見）習生在為胸外科培養更多的專科人才、推動胸外科的持續發展等方面都具有積極意義。

參考文獻

[1]胡定中，林凌，沈宇舟等.全胸腔鏡肺葉切除術在臨床早期肺癌的應用價值[J].上海醫學，2010，33（9）：841-844.

[2]趙輝，王俊，劉軍等.胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌的學習曲線[J].中華胸心血管外科雜志，2009，25（1）：23-25.

[3]郭剛，張繼朋，李高峰等.淺談胸腔鏡外科臨床教學的體會[J].中國醫藥導刊，2012，14（2）：394-351.

[4]郭建極.電視腔鏡技術在胸外科教學中的應用[J].微創醫學，2009，4（5）：593-594.

[5]周悅，黃華興，駱金華等.胸腔鏡技術應用以提高胸心外科教學效果的研究與實踐[J].南京醫科大學學報（社會科學版），2009，58（5）：472-473.