關于規范護理病歷完善病案管理的幾點思考

鐘雪影 李宇莊 溫端儀 張恒暉

【摘要】病案是患者醫療活動的真實寫照，護理病歷可以記錄對患者的治療手段、病情觀察和護理活動等資料，是病案的重要組成部分，它可以作為處理醫療糾紛的法律依據。所以規范護理病歷完善病案管理在醫療活動中有重要意義，重視規范護理病歷，完善病案管理制度，是現在急需解決的問題。本文通過分析護理病歷現階段存在的問題，提出相應的病案管理對策，為規范醫療信息提供參考。

【關鍵詞】護理病歷；規范；管理

【中圖分類號】R479【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0562-02

病案管理現階段存在很多問題，由于護理人員業務水平不足，很多病例會有嚴重涂改的跡象，所反映病情的重要內容描述不一致，病例中體現的護理措施較少、不完整等[1-2]。在病案的歸屬與管理上，也存在很大漏洞。所以需要制定并完善病案管理的規章制度，提高病案管理人員的素質和業務水平，從而實現病案的規范管理。

1.護理病歷現階段存在的問題

1.1護理人員業務水平不足

①存在嚴重的涂改跡象：病例嚴重涂改與病例的整潔性、規范性、特殊性和真實性等特征相違背，嚴重的涂改跡象使護理病歷喪失了這些特性。②描述病情的主要內容不一致：在患者病歷檔案中，關于同一患者病情的描述，經常會有護理記錄和醫療記錄不同的情況出現。例如，護理記錄檔案中描述患者有進食嘔吐的現象，而醫療記錄中寫的是患者出現腹瀉伴有嘔吐的現象；護理記錄檔案中描述患者誤服潤滑油大約一刻鐘后入院，而醫療記錄中寫的是患者誤服強酸溶劑2小時后呼吸困難才入院檢查。表現出內容與描述不一致現象。③體現的護理措施較少，不完整：護理記錄應該體現護理的動態性和連續性，它是病案的重要組成部分，在患者采用治療和護理的措施后，要及時準確的記錄其過程和變化，需要不間斷的記錄，但是就目前的情況來看，護士沒有做到連續性記載，沒有對患者治療效果的觀察記錄。在一般護理記錄中，平均每三天到五天記錄一次，但有的護士存在一個星期只記錄一次的現象，這完全不符合要求。比如：患者的飲食情況、睡眠質量和精神狀況等，都需要詳細的記錄，不能只記錄病人當時的狀況，這種護理記錄體現不出動態過程。

1.2病案室的歸屬問題

關于病案室由哪些部門組成，歸什么部門管理，各醫院均沒有統一規定，這是各大醫院存在的管理漏洞。沒有規范、統一的管理模式，各科室的工作就無法有效的開展。

例如，在評審醫院等級時，關于病案室的構成，有些醫院將其歸屬為一個科室，有的只將其中掛號和病案分為一個科室，還有些醫院為了方便管理，將住院病案和門診病案管理工作分開進行等；在病案室的歸屬上，有的醫院將其劃分為醫務處或者門診部，有的將其歸為醫療副院長直接管理，各種劃分，五花八門。病案室組成和歸屬的不統一，大大增加了病案管理的難度和阻力。而且由于每個醫院領導的水平不等，很多醫院領導并沒有醫院管理的專業知識與經驗，那么，統一的規定和標準就變得尤為重要，只有這樣，才能讓基層工作人員做到有據可查。

1.3病案管理各種中的問題

有關病案管理的工作，相關管理部門有過很多規定，如：只有辦理了借閱手續后才可以借看病例，且出院病例歸還時間不能超過24小時等。但不同等級、不同地區的醫院執行起來會有很多差異，甚至完全不按照規定執行，并且根本就沒有相關人員對這項工作進行監督檢查。除此之外，裝訂病例的方法也不統一，有的醫院采用釘書機釘，有的用膠水粘，還有的用繩子等等，完全沒有統一規定，在病例的封面上也各有千秋，缺乏規范性。

例如，規定要求病例歸還時間不能超過24小時，可有的醫院規定歸還時間為48小時以內，還有的規定72小時以內歸還。按規定，關于死亡病例，應該先回歸病案室，再借閱討論，可有的醫院居然可以拖延一個多月，這類現象在很大程度上為病案統計管理工作增加了困難。

2.解決護理病歷問題的對策

2.1提高護理人員的素質

①提高醫護人員業務水平：定時派遣醫務人員外出培訓和學習以提高他們的業務水平，并且督促他們參加每年一度的職稱考試，實現定向培養的計劃目標。②提高管理人員的責任意識：病例如果存在記錄不一致、不具體或不及時等現象時，容易造成醫療糾紛，這會嚴重損害醫院的形象。所以醫院可以為護理人員定期組織學習班，設置相關課程，提高護理人員正確書寫病例的規范性，并讓他們意識到書寫病例質量的重要意義。同時，為護理人員講解實際醫療糾紛案例，增強他們的法力意識，使其充分認識到在醫療糾紛案件中，護理記錄作為法律依據的重要性。針對實習生填寫的記錄單，必須由醫院的正式醫護工作人員審查后才能簽字，以確保書寫無誤。③形成良好的工作秩序：要想在日常工作中不出現醫護人員失職現象，就需要在平時多進行普法教育。在病案管理方面，需要把它融入到護理人員的日常工作中，通過對護理人員開展普法教育，實現病案管理工作的合理有序運行，并在此基礎上逐步建立起法律規范意識，形成一個良好的、具有法律約束力的工作環境，要求各個醫護工作人員的努力配合，做到依法管理病案、規范護理病歷。

2.2關于病案室的歸屬問題

因為患者病案資料屬于醫院不可或缺的重要信息，而目前醫院都設立有信息中心，所以，病案資料理應劃分為信息中心管理，不論醫院等級如何，都應如此劃分[3]。

2.3病理規范化的管理

保證每個醫院都能在同一個標準下運行，不能想怎么干就怎么干，只有統一行規，才能規范工作人員的行為意識。統一病例封面、頁面，規定病例24以內歸還，絕不能拖延超過24小時，可以建立相關處罰機制，以消除不合乎規范的行為。

結束語

綜上所述，護理病歷是臨床護理的主要資料，是反應護理工作質量的文字記錄，所以規范護理病歷完善病案管理在實際護理中具有重要意義，需要端正管理人員的態度，制定并且完善相關規章制度來規范。當前，很多醫院并不重視病案管理工作，只有在醫院評審時，才會臨時修改，甚至偽造病案，使病案失去了它的真實意義。針對此現象，相關部門必須制定相應法律法規，來規范醫院的病案管理工作。

參考文獻

[1]吳穎娜.國內病案管理人員繼續教育現狀[J].中國病案，2011，10（04）：56-58.

[2]曹陽.醫院病案管理的改進措施[J].中國病案，2012，02（2）：10-11.

[3]黃鋒，陳劍銘.醫院病案管理工作現狀及發展趨勢探討[J].中華醫院管理雜志，2013，29（3）：192-194.