護理文書中存在的問題和對策

梁萍 鄔麗萍

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0577-02

《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定：體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等護理文書均屬病人有權復印的客觀資料[1]。由此可見護理文書已成為醫(yī)療訴訟中重要證據(jù)之一，這就對護理文書書寫提出了更高的要求。現(xiàn)就我院護理文書書寫中常見問題進行分析，已提出改進措施，促使護士提高護理文書書寫能力。

1 存在問題

1.1體溫單存在問題 漏項較多，常見有漏填34℃以下欄內的內容如藥物過敏、體重、出入量等，手術病人在體溫單上未體現(xiàn)手術，體溫單續(xù)頁寫錯日期和天數(shù)，頁碼有錯誤，時間在連續(xù)記錄中出錯，新病人和危重病人及發(fā)熱病人體溫有漏測現(xiàn)象未嚴格按照安徽省護理文書書寫要求執(zhí)行。

1.2 醫(yī)囑單存在的問題 長期醫(yī)囑存在的主要問題是下醫(yī)囑時間不準確，重整醫(yī)囑有漏項，護士簽名潦草、漏簽。臨時醫(yī)囑主要問題是執(zhí)行人由于工作忙碌只執(zhí)行未簽名現(xiàn)象普遍，抗生素及碘皮試未簽名就把病人的藥用上了，查對者漏簽名現(xiàn)象也很普遍。

1.3 護理評估單 護理評估單主要問題是缺項和醫(yī)護不符問題嚴重。醫(yī)護不符主要體現(xiàn)在：職業(yè)、大小便、睡眠情況、既往史采集等方面。究其原因主要是病人向醫(yī)生護士提供的病史有出入，和有多個陪護的病人，提供給醫(yī)生和護士的信息有出入。

1.4 一般患者護理記錄單 2002年《醫(yī)療事故處理條例》中明確規(guī)定護理記錄為客觀資料，是護士在醫(yī)療護理活動中舉證的唯一資料。及時、準確、客觀、完整地書寫護理記錄，是處理護患關系，醫(yī)患關系的重要證據(jù)[2]

1.4.1 護理記錄不及時、不準確 護理記錄的及時性體現(xiàn)在患者有病情變化時要及時記錄，而我們通常因為上午忙于治療護理，都是把護理記錄書寫統(tǒng)一在下午護理班回顧總結性記錄。護理記錄不準確主要體現(xiàn)在記錄時間上，及出入量的記錄未用量杯，不嚴謹，憑著護士自己的主觀判斷，記出入量，以及病情變化的描述不準確。相當護士注重診療操作時記錄，忽視非診療操作性記錄。

1.4.2 護理記錄缺乏連續(xù)性 一份完整的護理記錄是由多位護士共同完成的，其連續(xù)性尤為重要。但在實際工作中，護理記錄是由多名護理人員共同完成，每個人的病情觀察能力和書寫能力都不同，存在觀察和記錄缺乏連續(xù)性，如臨下班時一位患者發(fā)熱39.5℃以上，醫(yī)囑給予物理及藥物降溫，當班責任護士給予記錄，但用藥后情況下一把護士未接著描述，導致護理記錄不連續(xù)。再如三天未解大便患者，護士發(fā)現(xiàn)給予飲食指導后解大便一次，次日只在體溫單上有記錄而護理記錄未描述。我們的護士通常記錄患者發(fā)病時的情況，而對患者用藥后的未及時給予有效評價，導致護理記錄缺乏連續(xù)性，我們要求護理人員做病情記錄要有因、有果、有評價。

1.4.3 記錄內容不詳細，不具體，缺乏專科疾病特點 護理記錄缺乏實質性內涵，無效記錄、雷同記錄太多。如介入手術后病人每班都記錄穿刺處敷料有無滲血，末梢血運情況，記錄內容千篇一律，無特異性。

1.4.4 記錄有涂改，楣欄有缺項 為了追求病例的整潔完整，反復重抄原始病例，不能保證原始記錄。

1.4.5 護理人員從思想上不重視護理記錄的書寫 護士在書寫護理病歷時只是簡單地轉抄醫(yī)生病例或者是想當然，自己不親自察看病人病情。如一個院外帶入II期壓瘡患者，經治療護理后已痊愈，但護理記錄仍評估為壓瘡無進展。

1.4.6 護理記錄中存在法律問題的缺陷

部分護士法律意識尚不能適應現(xiàn)代社會對護理的需求，未能充分認識到護理工作的每一個環(huán)節(jié)都存在著法律問題。如無護士資格證的護士書寫護理記錄，部分護士書寫護理記錄不認真，涂改日期、數(shù)據(jù)、代簽名。為追求病例的整潔完整，反復重抄原始病例，不能保證原始記錄。有創(chuàng)護理操作告知交待不清楚，或無家屬認同的簽字。

1.4.7 護理工作中突發(fā)事件未詳細記錄

護理突發(fā)事件指跌倒、墜床、壓瘡、管道脫落、輸液反應等護士預知外的事件。以及患者和家屬在日常工作中拒絕某項治療與護理，護理記錄未及時記錄，出現(xiàn)突發(fā)事件后對事件描述不詳細。一旦我們工作中出了什么問題與患者對簿公堂，我們有太多的說不清，處于很被動的地位。

1.4.8 護理記錄健康教育內容不全面，未體現(xiàn)專科特點

自開展優(yōu)質護理服務以來，我們開展了各種形式的健康教育，如健康教育小處方、入院宣教、介入手術術前術后宣教、隨疾病進展的隨時宣教等。往往是我們做了，但卻未記錄。

1.4.9 缺乏真實性

有隨意涂改現(xiàn)象或字跡不清，寫錯后幫他人重抄記錄，代簽名現(xiàn)象。這在臨床工作中很常見。

2、原因分析

2.1護理人員自身能力缺陷

護理人員大多學歷不高，大部分護士只重視執(zhí)行治療措施，而輕視文書書寫，有些人文字組織能力差，寫的東西缺乏連貫性，邏輯性。

護士法律觀念淡漠，無自我保護意識，護士認為一些日常工作不是什么重要內容，沒有必要寫，能簡寫就簡寫，忽視了護理文書的重要性、嚴肅性。

2.2 護理人員對護理記錄認識不夠

由于護士存在嚴重缺編現(xiàn)象，而且經常忙于完成執(zhí)行各種醫(yī)囑、常規(guī)治療、專科護理等，使護理記錄成為一種被動完成的任務，甚至成為護士工作的“包袱”。護士在工作中只重視執(zhí)行治療性操作，而忽視文書書寫，往往是做了未寫，等于未做，等到矛盾出來時，往往是有口莫辯。我們在工作中常常遇到某些病人和家屬，住院過程中因為怕麻煩或者費用問題，常常拒絕一些他們認為無關緊要的治療和護理。如一名心功能IV級的老年患者，瘦弱無力，接診護士評估認為存在壓瘡發(fā)生的危險，督促患者2小時翻身一次，但有的病人家屬嫌麻煩，不讓護士搬動病人，當班護士未及時將這一情況記錄到護理記錄中，結果患者發(fā)生壓瘡，家屬不承認自己不讓護士翻身，護士很委屈但也很無奈，缺乏護理記錄這個有力的證據(jù)為我們正名。所以在工作中我們要不怕麻煩。當遇到不配合的病人或家屬，一定要在護理記錄單上寫上，讓他簽上姓名，好給我們留個證據(jù)。

2.3 護士長對護理記錄認識不夠，工作中缺乏督促，管理不到位

有的護士長自己對護理記錄認識不足，以為可寫可不寫，日常工作中疏于管理，缺乏督促，于是護士就放任自流。

2.4 醫(yī)護記錄不符的原因

醫(yī)生和護士同一問題的答案不是來源于同一個人，由于病人家屬陪護多。加上有的同志評估不認真。病情觀察不細致所致。

3 對策

3.1 加強護士法制教育，提高自我保護意識

護理部每年組織護理人員培訓《醫(yī)療事故處理條例》及與護理安全管理有關的文件，提高護理人員對護理記錄的重視程度，使護理人員認識到不記錄或記錄的不詳細均可引起醫(yī)療糾紛。增強法律和自我保護意識，樹立醫(yī)療糾紛重在防范意識，使全體護理人員從觀念上轉變，思想上重視，行動上落實。

3.2 加強業(yè)務學習，提高護理人員的綜合素質

護理部每年組織護士進行《安徽省病歷書寫規(guī)范》培訓，制定護理病歷考核細則。讓護士明白那些東西能寫，那些東西不能寫，如主觀的判斷不能寫，寫自己在臨床工作中觀察到的東西，做你所寫的，寫你所做的，不斷提高護理病歷質量。嚴格禁止護士不觀察病人，憑主觀判斷編寫護理病歷的行為。

3.3 加強醫(yī)護溝通，避免醫(yī)護記錄不符

當護士發(fā)現(xiàn)護理記錄與醫(yī)生記錄不一樣時，應主動找醫(yī)生核實情況，及時更改護理記錄，消除這一醫(yī)療糾紛隱患。

3.4 加強重點環(huán)節(jié)管理，嚴格把關 ，加大病歷監(jiān)控力度

護士長是基層護理管理者，護士長的重視程度直接影響護理人員的書寫質量。護士長及質控護士在平時工作中要經常自查自評，發(fā)現(xiàn)問題及時通知當事人修改，進行自我控制，出院病歷必須護士長簽字后方可送病案室歸檔保存，保證護理病歷的書寫質量。尤其是新護士和書寫能力差的護士，平時的護理記錄要嚴格把關。護理部每月要對全院的護理病歷進行考評，對存在的問題進行總結、反饋、分析和整改，以便總結經驗，改正不足。

4.小結

護理病歷作為病案的組成部分，她的質量直接影響整個病歷的質量。因此，護士必須了解規(guī)范書寫護理文書的重要性，牢固樹立安全防范意識。護理部定期對護理記錄中存在的問題進行分析、整改、評價，以便總結經驗，改正不足，不斷提高護理病歷質量。

參考文獻

[1] 《醫(yī)療事故處理條例》起草小組. 醫(yī)療事故處理條例釋義S.北京：中國法制出版社，2002：65.

[2] 喬瑞華，唐冰潔.臨床護理記錄中存在的問題與對策[J].中外醫(yī)療，2010.12.115-117.