頸椎創(chuàng)傷患者手術(shù)麻醉管理

田昀

【摘要】頸椎創(chuàng)傷是臨床上常見(jiàn)的外傷，發(fā)生頸椎骨折、脫位，這些損傷可能脊髓、神經(jīng)根的壓迫、損傷。脊髓或神經(jīng)根壓迫、損傷后，會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙甚至喪失，從而影響呼吸循環(huán)系統(tǒng)的功能。這些問(wèn)題為給該類患者做手術(shù)的麻醉造成了新的要求。圍手術(shù)期恰當(dāng)?shù)穆樽砉芾韺?duì)患者神經(jīng)功能有保護(hù)作用，能夠組織神經(jīng)繼發(fā)性損傷的出現(xiàn)，甚至對(duì)患者最終的預(yù)后也有一定的影響。下面就頸椎創(chuàng)傷患者手術(shù)麻醉管理作一綜述。

【關(guān)鍵詞】麻醉；頸椎創(chuàng)傷；循環(huán)管理；氣道管理

【中圖分類號(hào)】R374.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2015）01-0558-01

1手術(shù)麻醉準(zhǔn)備

1.1麻醉前管理

要為頸椎創(chuàng)傷患者進(jìn)行手術(shù)，要進(jìn)行手術(shù)前的有關(guān)評(píng)估。手術(shù)前，應(yīng)該認(rèn)真進(jìn)行麻醉前的評(píng)估和準(zhǔn)備。在麻醉前，要對(duì)病人進(jìn)行各方面的檢查。主要看呼吸狀況、循環(huán)以及神經(jīng)功能等的損傷情況，看頭部有無(wú)顱腦損傷；顳頜關(guān)節(jié)的活動(dòng)程度，如果有損傷出現(xiàn)下頜骨骨折、張口受限等情況時(shí)，全身麻醉就要考慮對(duì)呼吸道通暢做相互相應(yīng)的準(zhǔn)備，即氣管切開(kāi)術(shù)；頸部的氣管是否有損傷、通暢；頸椎脫位或骨折情況。

1.2保證氣道通暢

在手術(shù)中，保持氣道通暢是手術(shù)成功的一個(gè)基本條件。患者如果處于休克或神志不清的狀態(tài)，一定要保持呼吸道的通暢。呼吸道不通暢，組織缺氧。低氧血癥不僅對(duì)手術(shù)麻醉有影響，還對(duì)相應(yīng)的手術(shù)造成不良影響，對(duì)患者預(yù)后不利。而氣道梗阻的處理成為創(chuàng)傷患者復(fù)蘇的關(guān)鍵點(diǎn)。另外，在緊急情況下，氣道梗阻要進(jìn)行及時(shí)的處理，避免造成生命危險(xiǎn)。

2麻醉用藥

2.1麻醉前用藥

患者在進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)該肌注0.5mg阿托品。主要是用以減少呼吸道沒(méi)分泌物，防止麻醉和手術(shù)中出現(xiàn)危害性不良反應(yīng)造成不必要的危害。頸椎外商手術(shù)阿托品應(yīng)該使用足夠的量。沒(méi)有顱腦外傷或呼吸明顯抑制的患者，不能夠使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的藥物，其余患者一般都應(yīng)該使用藥物以鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，主要是防止休克的發(fā)生繼而出現(xiàn)更嚴(yán)重的情況。這些藥物要及時(shí)發(fā)揮作用，一般采用靜脈給藥。注意稀釋后小劑量緩慢給藥，可反復(fù)給藥已達(dá)到止痛的目的。

2.2麻醉誘導(dǎo)

采用靜脈誘導(dǎo)的方式，即靜脈注射米達(dá)唑侖（1-2mg）、芬太尼（2-3μg/kg）、丙泊酚（2-3mg/kg）、順式阿曲庫(kù)銨（0.15mg/kg）麻醉誘導(dǎo)。在進(jìn)入手術(shù)室后應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的血壓（BP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏（P）、血氧飽和度（SpO2）、體溫（T），鼻導(dǎo)管吸氧，開(kāi)放靜脈通路。

2.3麻醉的維持

要維持麻醉效果，應(yīng)在術(shù)中持續(xù)給藥。吸入七氟烷（1.5%～

2%），持續(xù)輸注丙泊酚[4～6μg/（kg？h）]也能維持術(shù)中麻醉。再根據(jù)手術(shù)的情況剪短的進(jìn)行芬太尼（0.05μg/kg）。另外，對(duì)于創(chuàng)傷時(shí)間的長(zhǎng)短，還要對(duì)血壓的控制有一定的區(qū)別。如，在創(chuàng)傷后7天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的，術(shù)中應(yīng)該維持較高的血壓，保證脊髓的灌注。，一般保持在平均動(dòng)脈壓不低于90mmHg。其他的患者手術(shù)期間可以維持正常的血壓值。

3術(shù)中各方面的管理

3.1氣道的管理

頸椎創(chuàng)傷患者中骨折和脫位比較常見(jiàn)，若頸椎活動(dòng)，繼發(fā)性損傷出現(xiàn)。繼發(fā)性損傷對(duì)患者的恢復(fù)和預(yù)后有很大的影響。因此，麻醉中一定要對(duì)頸椎活動(dòng)進(jìn)行限制，減少繼發(fā)性損傷的出現(xiàn)。硬質(zhì)的頸托是固定頸部限制活動(dòng)的方法，軸向固定。固定后，頸部活動(dòng)受限，相應(yīng)的，氣管插管也會(huì)受到限制。繼而氣道管理就給醫(yī)生們帶來(lái)很大的困難。麻醉前，要對(duì)頸部損傷情況作出正確的評(píng)判，兼有對(duì)氣道情況的掌握，從而設(shè)計(jì)出合適的氣管插管方案。而氣管插管的體位主要對(duì)C5以上有影響，對(duì)C5-7影響較小。目前普遍對(duì)清醒下經(jīng)鼻纖維支鏡引導(dǎo)下的插管較為認(rèn)同，因其對(duì)頸椎活動(dòng)影響最小，特別是對(duì)于不穩(wěn)定的頸椎創(chuàng)傷以及C5以上的損傷，屬于較為安全的插管方法。但是這個(gè)方法的條件限制了其應(yīng)用的推廣，很大一部分醫(yī)院不能夠進(jìn)行此類插管。對(duì)于患者，清醒條件下的插管容易產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)和生理的痛苦，此時(shí)局部麻醉是較為有效的處理方法。

3.2循環(huán)管理

頸椎損傷很可能造成脊髓、神經(jīng)的壓迫，對(duì)支配心血管系統(tǒng)的神經(jīng)功能造成影響，在手術(shù)過(guò)程中心率和血壓的大幅度波動(dòng)或自我調(diào)節(jié)能力的下降。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)在手術(shù)中低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率頗高。而在手術(shù)中使用的麻醉藥物，大多數(shù)都有一直心血管系統(tǒng)的作用，成為影響循環(huán)穩(wěn)定的因素。要維持麻醉期間循環(huán)的穩(wěn)定、恢復(fù)神經(jīng)功能，就要從減少藥物影響和防治低血壓做起。盡量選用對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較小的藥物，若對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較大，使用時(shí)要酌情減少藥物用量或聯(lián)合其他藥物使用。低血壓的預(yù)防是即使對(duì)患者進(jìn)行不補(bǔ)液。一旦出現(xiàn)低血壓或者心動(dòng)過(guò)緩，及時(shí)給予縮血管藥和抗膽堿藥物。

3.3神經(jīng)系統(tǒng)

神經(jīng)的保護(hù)主要是維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。低血壓、貧血、低氧血癥或低血糖任何因素均可能加重神經(jīng)損傷。頸椎創(chuàng)傷患者在收到創(chuàng)傷后要產(chǎn)生應(yīng)激，易出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂。加強(qiáng)對(duì)血壓、血容量、組織氧合以及血糖等的監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)生改變，立即進(jìn)行調(diào)整，對(duì)癥治療。

3.4體位改變

體位的變化可能會(huì)引起繼發(fā)性損傷，也可能對(duì)循環(huán)造成影響，還可能有氣管導(dǎo)管的移位。因此在體位改變時(shí)，一定要小心謹(jǐn)慎，平移患者，翻轉(zhuǎn)時(shí)連同石膏床一起翻轉(zhuǎn)，加強(qiáng)氣管導(dǎo)管的固定。

討論

臨床的麻醉工作充滿了風(fēng)險(xiǎn)，一旦有問(wèn)題，患者不是殘疾就是死亡，后果嚴(yán)重。另外，頸椎創(chuàng)傷患者對(duì)脊髓和神經(jīng)根可能造成損傷，對(duì)人體危險(xiǎn)系數(shù)高，容易發(fā)生生命危險(xiǎn)和殘疾，麻醉管理更加重要。綜上，頸椎創(chuàng)傷對(duì)患者神經(jīng)功能、呼吸、循環(huán)都可能有影響，要加強(qiáng)麻醉中的管理，助患者安全度過(guò)圍手術(shù)期。

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