介紹一種慢性硬膜下血腫微創引流術的改進方法（附30例分析）

陳浩 張海燕 唐海川

【摘要】目的探索慢性硬膜下血腫微創引流術的改進方法。方法慢性硬膜下血腫微創引流術中通過人工氣顱置換血腫的方法增加術中血腫引流量。結果全部病例術后1個月復查頭顱CT，均治愈。無感染、顱內出血、復發等并發癥發生，術后顱低壓發生率明顯降低。結論慢性硬膜下血腫微創引流術中，應用人工氣顱置換的方法，可以根本解決腦膨起速度與血腫引流速度之間的矛盾，加快血腫引流，減輕術后顱低壓癥狀，減少術后并發癥，明顯縮短治療時間，降低治療費用。

【關鍵詞】微創引流術人工氣顱慢性硬膜下血腫

【中圖分類號】R651.1+1【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0532-01

應用YL-1型血腫粉碎穿刺針進行微創引流術，是目前治療慢性硬膜下血腫（CSDH）的常用方法。具有簡便，安全，經濟等諸多優點，但由于受穿刺部位，腦膨起速度，引流速度等因素的影響，患者術后顱低壓癥狀明顯，血腫引流不徹底，血腫復發，顱內出血，腦脊液漏等偶有發生。2013年3月至2014年9月，我科對收治的30例慢性硬膜下血腫患者，在微創引流術中應用氣體置換的方法，制造人工氣顱，以增加術中血液引流量，與傳統手術比較，改進方法在術中血腫引流，術后顱低壓癥狀，術后顱內感染，再出血，復發等方面有明顯優勢，患者住院治療時間明顯縮短，治療費用明顯降低，收到明顯效果。現報告如下：

資料與方法：

1、臨床資料：本組男性29例，女性1例，年齡41-81歲，平均63.5歲，病程14天-4個月。全部病例均經過頭顱CT檢查，其中左側額顳頂部慢性硬膜下血腫11例，右側14例（含微創引流術后復發1例），雙側5例。

2、手術方法：⑴全部手術均在局麻下進行，穿刺部位以頭顱CT血腫較大平面定位，多位于耳上2-3厘米與耳前0-3厘米交點處（本組病例除1例穿刺點位于右枕頂部，1例位于右前額部外其余均在此范圍內）。⑵手術方法同傳統微創引流術，但應注意引流管要自然引流，切記不用負壓抽吸，粗計引流血液量后，以等量生理鹽水反復渦流沖洗至引流液淡血性，再用15-20毫升過濾空氣自引流管緩慢注入顱內后開放引流，此時引流管會有淡血性液快速流出，繼續用生理鹽水反復渦流沖洗后，再次注入過濾空氣15-20毫升，開放引流，此時可見液體與氣體同時引出，反復渦流沖洗后，引流管接引流袋，術畢。（3）術后開放引流，引流袋位置不宜過低，如果患者出現明顯的顱低壓癥狀，可夾閉引流管2-3小時后，再開放引流，雙側手術患者，兩側引流管要交替開放引流，如此直至引流管完全開放。（4）完全開放引流24-48小時后復查頭顱CT，如血腫引流滿意，或僅有顱內積氣時，可拔除引流管，觀察1-2天，患者主訴癥狀減輕，無發熱，無顱高壓癥，即可出院，1個月后復查頭顱CT。（5）過濾空氣通過20毫升無菌注射器乳頭壓實8-10層無菌紗布后抽取獲得。

結果

1、應用改進后的微創引流術治療慢性硬膜下血腫30例，全部手術病例術后顱低壓癥狀明顯減輕，無顱內感染、再出血、血腫復發及腦脊液漏發生，術后1個月復查頭顱CT，顱內積氣及殘余血腫完全吸收。

2、患者術后留管時間短，住院時間短，治療費用明顯降低，社會效益，經濟效益明顯。

討論

慢性硬膜下血腫是腦外科常見病，約占顱內血腫的10%，多發生在小兒和老年人，藥物治療收效甚微（1），微創引流術和鉆孔引流術是目前治療此病的常用方法。以往多把氣顱作為手術并發癥來報道，并提出了增加感染、顱內出血、張力性氣顱及增加復發幾率等負面觀點（2-4）。我們通過在微創引流術中，應用過濾空氣制造人工氣顱的方法，增加術中血腫引流量，減少術后顱低壓及其他并發癥，結論與以往多數報道觀點相悖，現就相關結論與同仁討論。

1、利于血腫引流術中應用過濾空氣置換血腫的方法，可以明顯增加血腫引流量，本組病例，術中第一次注入15-20毫升過濾空氣后，大多可以明顯增加血液的引流。再次注入15-20毫升過濾空氣后，引流液混雜氣體流出，因此術中比傳統方法多引流約30-40毫升。術后引流量明顯減少，引流管置留時間明顯縮短。本組病例最快術后12小時復查頭顱CT，引流效果滿意，即行拔管。但應注意一次注入過濾空氣量不要過大，不應超過引流血腫量的一半，且要緩慢注入，病人有顱高壓癥狀出現，就要停止。

2、顯著改善術后顱低壓癥狀由于慢性硬膜下血腫（CSDH）患者一般病史較長，腦受壓明顯，因為術后血腫引流與腦膨起速度之間存在差異，所以傳統手術后患者往往有明顯的顱低壓癥狀。表現為頭疼，嘔吐，頸肩疼痛，腰疼等。盡管術后采取頭低位，補液，改善腦血液循環等措施，往往還需要間斷開放引流，因此留置引流管時間較長。術中應用過濾空氣置換的方法，空氣可以及時填充血腫殘腔，僅保留約1個大氣壓的壓力，開放引流后，一般不會形成引流液虹吸現象，術后多不需要間斷引流，利于殘余血腫較快引出，盡管術后約30%的患者仍然有顱低壓癥狀，但癥狀較輕，持續時間較短，患者大多能夠忍受。

3、有效避免術后腦脊液漏傳統組由于術后穿刺針留置的時間較長，隨著腦組織逐漸膨起，加之不能完全限制患者頭部活動，穿刺針一旦刺（劃）傷蛛網膜，就可能會形成腦脊液漏，造成每天引流大量腦脊液，從而進一步加重術后顱低壓癥狀，即影響腦膨起速度，也是硬膜下積液的可能原因。而實驗組由于術后人工氣顱的存在，穿刺針一般不會接觸到腦表面，加之留針時間短，就有效減少了蛛網膜損傷造成的腦脊液漏的機會，本組病例術后無一例腦脊液漏發生。

4、減少顱內感染、出血、復發傳統引流術，由于術中負壓抽吸，加之術后引流液的虹吸作用等，患者術中、術后多存在明顯的顱低壓狀況，這樣既可能造成硬腦膜剝離形成硬膜外血腫，也可能因腦組織快速不均勻膨起，造成大腦表面的小靜脈斷裂，形成硬膜下血腫（5），同時由于CSDH患者引流術后再發顱內出血，往往癥狀隱匿，就可能導致嚴重后果。微創引流術應用人工氣顱置換血腫的方法，可以根本解決腦膨起速度與血腫引流速度之間的矛盾，使血腫引流更徹底，置管時間更短，腦膨起也相對緩慢，因此減少了術后感染、出血和復發的機會，本組30例無顱內感染、出血病例發生，僅1例復發，與傳統手術相比有明顯優勢。

5、縮短住院時間，減少治療費用實驗組由于術中引流量明顯增加，術后留置引流管時間明顯縮短，加之很少有并發癥發生，患者術后早期即可拔針，因此，與傳統手術組比較實驗組患者的住院時間明顯縮短，治療費用也明顯減少，取得了顯著的經濟效益和社會效益。

參考文獻

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