我院2014年第三季度全腸外營養液處方評價與分析

蘭天 黎國棟

【摘要】目的：統計分析我院全腸外營養液（TPN）的使用情況及處方醫囑，為臨床合理使用TPN提供參考，保證用藥安全，提高營養支持水平。方法：對我院第3季度TPN處方進行統計分析。結果：我院處方設計基本合理，但仍存在糖脂能量比、非蛋白熱氮比及處方配伍等方面不足。結論：臨床醫師應根據患者具體營養情況制定個體化營養方案，同時藥師應強化審方意識，并加強與臨床醫師溝通，進一步提高合理應用TPN的水平。

【關鍵詞】全腸外營養液；合理用藥；處方分析

【中圖分類號】R722.1 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0546-02

全腸外營養液（ Total parenteral nutrition，TPN） 是一種經靜脈輸注供應手術前后及危重患者所需要的全部營養物質的液體。通常是將葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質、維生素、微量元素等多種營養物質，按一定比例混合配制于營養袋中的一種 靜脈輸液。它不僅能夠維持體重和保證代謝的完整性，還能恢復患者血液和免疫功能的完整性，因而臨床使用越來越廣泛[1]。我院從2000年開展TPN集中配制以來，在臨床上取得了顯著療效。但TPN處方組成如存在缺陷會降低療效，并可能增加不良反應。為了解我院TPN處方合理性，現將我院2014年第3季度配制的TPN使用情況進行統計、分析、總結。

1 資料與方法

1.1 資料來源

查閱我院2014年7月～2014年9月的TPN處方，統計、分析使用人數、使用情況、處方合理性。

2 結果

2.1 TPN的基本應用情況

所調查的患者中，男性179例（68.58%），女性82例（31.42%）。TPN在我院應用科別主要在外科及重癥醫學科病區，目前尚未發現不良反應者。具體情況見下表1。

表1 TPN臨床科室使用分布情況

3 討論

3.1 TPN 的適應證

本次調查中，TPN的應用療程以超過5天以上的為主，占74.71%。TPN治療通常需持續5～10天以上才能對應激和危重患者提供營養底物，以保證主要臟器的結構和功能。如果應用時間過短，很難保證有足夠的底物，就沒有臨床治療意義。因此，建議臨床醫師在估計患者需TPN 治療少于5天時，一般不應用TPN。從本次分析，使用TPN 天數較少的科室主要集中在重癥醫學病區、婦科。重癥醫學科病區有不少病例屬于病情過重或突發死亡的患者，婦科有些為妊娠反應的患者，當癥狀減輕就停止使用。少數患者為隨意給藥的結果。部分患者使用TPN 10天以上，這部分患者多為圍手術期存在營養不良的大手術。

3.2 TPN的液體量

通常情況下，人體液體需要量基本標準為1500mL/20kg，并隨著體重的增加以每20mL/kg增加（≥1500mL）[2] 。但對于一些重癥別人如某些心、肺疾病、術后或腎臟患者，其液體量需適當降低。經分析我院TPN小于1500mL處方液體量大部分來自這些重癥別人，其液體量基本符合要求。

3.3 TPN處方組成

TPN的組方是比較復雜的，主要是葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，此外可添加一些電解質、微量元素等[3]。通常，TPN的能量由葡萄糖和脂肪乳一起提供，其糖脂能量比最好控制在3：7～7：3，二者組成的雙能量系統代謝更為有效，達到氮平衡所消耗的能量相對減少。本次調查發現兩者比例不合適的處方共有474張（29.68%）。糖脂能量比偏低雖然可通過增加脂肪代謝以保證供能，但會導致患者免疫抑制、肝功能受損、血脂升高、血栓形成、心管疾病危險性增加及酮癥酸中毒等并發癥的發生。2008版《臨床診療指南一腸外腸內營養學分冊》中推薦非蛋白熱氮比為100：1～150：1 較為合理，本次統計發現共有832張處方醫囑非蛋白熱氮比不當，占總處方數的52.10%。大部分處方提供的氮量太少，熱氮比過高，不能夠保證良好的蛋白質合成，使過多的非蛋白熱卡轉化為脂肪，增加代謝負荷，導致肝臟脂肪浸潤和高血糖等代謝并發癥的發生。電解質濃度偏高的處方有126張（7.89%）。脂肪乳粒靠表面磷脂所帶負電荷間的相互排斥力而達到穩定的。加入的陽離子、尤其是高價陽離子，一旦濃度過高會中和脂粒表面的負電荷，導致破乳。由于破乳現象很難被發現，因此對TPN 中的電解質需限量規定[4]，如Na+<100 mmol/L、K+<50mmol/L、Mg2+<3.4 mmol/L、Ca2+<1.7 mmol/L。本次調查發現我院主要是Ca2+濃度超標，一價陽離子濃度使用合理。谷氨酰胺是許多重要代謝反應中的底物和調節物質，并參與體內酸堿平衡的調節。在TPN 中加人谷氨酰胺可增加小腸和結腸細胞的活性，改善腸黏膜功能，降低胃腸道術后感染并發癥的發生率及嚴重程度[5]。但其說明書明確指出其供給的氨基酸量不應超過全部氨基酸供給量的20%，否則不利于氨基酸合成。本次統計發現共有94張處方醫囑谷氨酰胺含量超過20%，約占總處方量的5.89%。

4 小結

從此次調查分析可看出我院在TPN處方設計基本合理，醫師根據具體病情及各項生化指標所制定的個體化給藥方案做得較好，但仍存在一些問題有待改進。例如較為突出的是熱氮比及糖脂比設計不夠合理；今后在這些方面有待改進，藥師應做到嚴格審方，保證TPN 配制質量，并加強與臨床醫師溝通，進一步提高合理應用TPN的水平。

參考文獻

[1] 余維英. 我院全腸外營養處方質量分析[J].海峽藥學，2010，22（4） ：146-147.

[2] （美）鮑.藥學臨床實踐指南[M].北京：化學工業出版社，2007：113-149

[3] 蔡衛民，袁克儉. 靜脈藥物配置中心實用手冊[M].北京：中國醫藥科技出版社，