腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術（附65例報告）

李麗平

【摘要】目的：探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的治療效果。方法：65例子宮肌瘤患者在腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術。結果：65例手術均獲成功，術中失血量15～300mL，平均（80.5±55.6）ml；手術時間（100.5±35.5）min；術后肛門排氣（1.65±0.5）d；無子宮肌層血腫形成；無嚴重并發癥。結論：腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術是一種安全有效的方法。

【關鍵詞】腹腔鏡；子宮肌瘤剔除術

【中圖分類號】R717【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0510-01

2010年01月～2014年01月我科應用腹腔鏡技術對65例患者進行子宮肌瘤剔除術，獲得滿意效果。現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料2010年01月～2014年01月我院行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術65例，年齡26～49歲，平均35.5±2.5歲。單發肌瘤31例，多發肌瘤34例。其中壁間肌瘤34例，漿膜下肌瘤26例，闊韌帶肌瘤5例，最大肌瘤直徑13cm，最小肌瘤直徑2cm，最多5枚。其中有上腹部手術史6例，下腹部手術史11例，合并貧血20例，合并高血壓4例。術前常規行宮頸細胞學檢查，月經紊亂者行宮腔鏡檢查術及子宮內膜采取術排除子宮內膜惡性病變。

1.2手術方法患者采用靜吸復合麻醉，或插管全麻。常規氣腹穿刺，氣腹壓力為14mmHg。腹部做3點穿刺，第1穿刺孔為臍上緣置鏡（10mm），第2穿刺孔為右下腹麥氏點置助手鉗（10mm），第3穿刺孔為左下腹對稱于右麥氏點位置（5mm）放入操作鉗。從宮頸置入子宮搖擺器，擺動子宮以利手術操作。

探查子宮位置、肌瘤形態，大小、色澤和生長部位，根據生長部位分別采用不同的方法剔除肌瘤。①壁間肌瘤：于肌瘤突出點用電凝鉗電凝一條縱行的電凝帶，（長度一般比瘤體小1cm），電凝鉤沿電凝帶電切至瘤體，分離瘤體假包膜，用抓鉗鉗夾瘤體形成張力，用電凝鉗或剪將肌瘤向下分離至基底部，電凝離斷，沖洗殘腔，用2-0可吸收線連續縫合。②漿膜下肌瘤：對于蒂較細的漿膜下肌瘤可直接將蒂部電凝變白后用電凝鉤切斷。對于蒂較寬的漿膜下肌瘤則可先用線套扎后用緊靠瘤體切割蒂部，創面電凝止血或用2-0可吸收線8字縫扎。③闊韌帶肌瘤：先辯清輸卵管走向后，緊靠子宮體部漿肌層作一縱切口，首先單極電鉤切開瘤體漿膜，分離闊韌帶后葉，剝離肌瘤。抓鉗提起肌瘤分離瘤體包膜及周圍組織達基底部套扎后離斷，或剝除的肌瘤以肌瘤粉碎器旋切取出，然后沖洗盆腔，放置引流，仔細檢查有無出血及輸卵管損傷后，用2-0可吸收線間斷縫合殘腔。排氣拔鏡，關閉穿刺孔。

2結果

本組65例患者均成功完成肌瘤剔除術，無1例中轉開腹。術中失血量15～300mL，平均（80.5±55.6）ml；手術時間（100.5±35.5）min；術后肛門排氣（1.65±0.5）d；無子宮肌層血腫形成；無嚴重并發癥。術后瘤體組織送檢均為平滑肌瘤。術后住院3～5天，平均3.5天。術后隨訪所有患者月經均恢復正常，最長6個月子宮恢復正常大小。無子宮穿孔及術后感染病例。

3討論

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，發生率為20%～30%[1，2]。治療癥狀性子宮肌瘤最常采用的方法是子宮切除術。傳統經腹子宮肌瘤剔除術創面大，出血多，術后盆腔粘連發生率高，瘢痕體質或愛美患者不易接受。近年來，隨著生活水平的不斷提高，子宮肌瘤患者要求保留子宮的愿望越來越高。腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快等優點[3]，尤其是保持機體內環境的穩定，對腹腔干擾少，術后腸功能恢復快，盆腔粘連少，臨床應用越來越廣泛。

一般認為腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的適應證為[4，5]：中等大小的漿膜下子宮肌瘤（直徑<9cm）；中等大小的肌壁間子宮肌瘤（直徑<9cm），肌瘤數量最好不要超過3個；子宮后壁肌瘤和嵌入肌層過深的肌壁間肌瘤，亦可考慮腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，但術者必須具有良好的腹腔鏡下縫合技術。有報道[4]當子宮肌瘤直徑≥6cm，由于子宮創口大，且在腹腔鏡下縫合較開腹手術困難，建議腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術，以肌瘤直徑<6cm為宜。筆者體會到提高手術成功率的關鍵在于病例的選擇，本組病例選擇：（1）排除子宮.宮頸惡性病變患者；（2）需生育或保留子宮婦女；（3）年齡在50歲以下者；（4）單發壁間肌瘤或≤5個的多發壁間肌瘤；（5）闊韌帶肌瘤瘤體直徑<6cm；（6）無腹腔鏡手術禁忌癥。

筆者術中對于大肌瘤在分離瘤體與包膜一側的瘤體上用電凝鉤作2條平行于包膜緣的槽深入瘤體組織以利于抓鉗的抓取并與子宮形成反向作用力，利于瘤體的剔除。槽間距約1-1.5cm。對于瘤體殘腔可采用深淺交替連續縫合方式，即創面切口用2-0可吸收線采用深（深達殘腔底部，利于殘腔閉合，避免殘腔出血、血腫形成）淺（僅深至子宮肌層約0.5-1cm，利于漿肌層的對合及止血）交替連續縫合。

肌瘤部位子宮血供豐富，對于肌瘤過大或多發肌瘤剔除后創面較大，故出血較多。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術術中止血及關閉子宮切口和殘腔是保證手術成功的關鍵，所以在剔除子宮肌瘤的同時，應盡量減少出血。較好的縫合技術可達到此目的，同時可恢復子宮及盆腔的正常解剖[6]。最為關鍵的是正確的層次分離，筆者采用的方法有：①剔除肌瘤前在瘤體部位肌注縮宮素20u，使子宮肌層收縮，減少出血。②正確分離瘤體層次，緊貼瘤體，采用邊凝.邊剝.邊切割的分離方法。③在瘤體基底部及蒂部先電凝或套扎阻斷血流后再切割基底部或蒂部。④提高縫合的速度及技巧。⑤縫合后的切口可用紗布或生物蛋白膠覆蓋，有利于止血及防止術后粘連。用電凝鉤在肌瘤的漿肌層根據肌瘤的大小，電凝切開子宮漿肌層直達肌瘤組織，由于肌肉的收縮，肌瘤會自然裸露。此時，大抓鉗鉗夾肌瘤后，貼近肌瘤進行分離，可大大減少出血量。同時，筆者的體會是腹腔鏡下最有效、最牢靠的止血方法就是縫扎止血。鏡下縫合的方法有多種，筆者采用鏡下單針縫合，體外打結，由腹腔鏡推結器推結入體內，此方法的優點是閉合創面緊密，有效的關閉死腔，防止血腫形成。本組研究無1例血腫發生，也顯示了此方法的優越性。筆者也體會到腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術除了要掌握剔除、分離、止血、縫合等腹腔鏡技術外，如遇瘤體過大，過多或疑有惡變時，切忌強行腹腔鏡手術，以防并發癥的發生。

參考文獻

[1]汪洋.50例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術手術探討[J].吉林醫學，2014，35（15）：3329-3330

[2]盧秀玲，覃麗華.76例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的臨床總結[J].河南外科學雜志，2014，20（2）：100-101.

[3]李桂蘭，譚毅，陳風蘭，等.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的臨床觀察與研究[J].中國醫藥指南，2014，12（14）：198.

[4]潘彩萍.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的臨床療效及安全性分析[J].中國醫藥導刊，2013，1（9）：1376-1377.

[5]范凌霞.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術臨床療效觀察[J].中國醫學工程，2014，22（1）：41-42.

[6]王偉娟，馮力民，劉小春，等.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術88例臨床分析[J/CD].中華腔鏡外科雜志（電子版），2008，1（2）：103-105.

[7]郭柳.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術治療35例子宮肌瘤臨床療效觀察[J].現代診斷與治療，2014，25（10）：2323-2324.