糖尿病低血糖癥的發(fā)病特點(diǎn)及預(yù)防

衛(wèi)曉萍

【摘要】糖尿病的急、慢性并發(fā)癥均嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，所以在醫(yī)務(wù)人員和糖尿病患者都努力使血糖值能達(dá)到理想水平的同時(shí)，也出現(xiàn)了不可避免的低血糖反應(yīng)。筆者體會(huì)到，低血糖發(fā)生的次數(shù)越多，低血糖的癥狀越不典型，即使使用結(jié)晶鋅胰島素（ZI）類短效胰島素，也沒有明顯的腎上腺素分泌增多的表現(xiàn)，而且精神異常癥狀很短暫，即可迅速陷入深昏迷（或因?yàn)椴〕涕L(zhǎng)，有植物神經(jīng)病變，所以交感神經(jīng)沒有反應(yīng)）。事實(shí)上，由于低血糖的危害性才使得糖尿病的治療變得較為困難。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病 低血糖 健康教育

【中圖分類號(hào)】R573 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0532-01

低血糖的臨床表現(xiàn)可因不同的病因、血糖下降程度和速度、個(gè)體反應(yīng)性和耐受性而表現(xiàn)多樣化。當(dāng)糖尿病患者血糖快速下降時(shí)，首當(dāng)其沖的是大腦皮質(zhì)受抑制，出現(xiàn)意識(shí)朦朧、定向能力與識(shí)別能力喪失及言語(yǔ)不清；當(dāng)皮質(zhì)下受抑制時(shí)，產(chǎn)生躁動(dòng)不安、心動(dòng)過速及瞳孔散大； 當(dāng)累及中腦時(shí)，出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥，并很快陷入低血糖昏迷。有些患者，特別是不穩(wěn)定型及幼年型糖尿病患者，或胰島素過量者，低血糖反應(yīng)不易自行緩解，且呈現(xiàn)惡性的低血糖反應(yīng)癥狀，加急性精神病或癲癇樣抽搐及迅速進(jìn)入嚴(yán)重昏迷狀態(tài)。

1 低血糖的臨床表現(xiàn)

1.1 交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)

因大量腎上腺素的釋放，可出現(xiàn)心慌、出汗、饑餓、手抖、視物模糊、面色蒼白、軟弱無力、肢涼震顫、血壓輕度升高等癥狀。

1.2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

葡萄糖為腦部的主要能源，一旦低血糖發(fā)生即可出現(xiàn)腦功能障礙癥狀，包括頭痛、頭暈、定向力下降、吐詞不清、精神失常、錐體束征陽(yáng)性、意識(shí)障礙、直至昏迷。

1.3 部分患者在多次低血糖癥發(fā)作后會(huì)出現(xiàn)無警覺性低血糖癥，患者無心慌、出汗、視物模糊、饑餓、無力等先兆，直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（一般可達(dá)6小時(shí)），另外，癥狀嚴(yán)重的低血糖可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆轉(zhuǎn)的損害。

2 低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 對(duì)具體患者來說，個(gè)體的低血糖標(biāo)準(zhǔn)可能有較大的差異、癥狀與血糖值可能不同步。當(dāng)血糖小于2.8mmol/L，可以診斷為低血糖癥。但絕大多數(shù)健康人在血糖低于2.5mmoL/L時(shí)發(fā)生神經(jīng)低血糖 而有些婦女和兒童在血糖低2.5mmol/L時(shí)并無任何癥狀，相反，合并廣泛動(dòng)脈硬化的老年人可能在血糖降至3.33mmol/L時(shí)即發(fā)生神經(jīng)低血糖。

2.2 一般患者發(fā)生低血糖時(shí)出現(xiàn)低血糖（Whipple）三聯(lián)征，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時(shí)癥狀消失或顯著減輕。

3 低血糖癥的分類

3.1 反應(yīng)性低血糖

少數(shù)2型糖尿病患者在患病初期由于餐后胰島素分泌高峰延遲，可出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖，大多發(fā)生在餐后4～5小時(shí)，尤以單純進(jìn)食碳水化合物時(shí)為著。

3.2 藥物性低血糖

糖尿病患者最常見的低血糖癥與藥物治療不當(dāng)有關(guān)。胰島素治療中低血糖癥常見；口服降糖藥物中磺脲類藥物主要刺激胰島素分泌，故各種磺脲類藥物用法不當(dāng)時(shí)均可導(dǎo)致低血糖癥的發(fā)生。

4 糖尿病患者發(fā)生低血糖的常見原因

4.1 胰島素使用不當(dāng)或過量

胰島素治療是控制高血糖的最有效手段之一，而胰島素注射過量或劑型選擇不當(dāng)很容易發(fā)生低血糖現(xiàn)象。長(zhǎng)效胰島素類似物與中效胰島素相比，可以有效減少低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 口服降糖藥物使用不當(dāng)

在口服降血糖藥物中磺脲類藥物的作用較強(qiáng)且半衰期長(zhǎng)，作用持久，代謝緩慢，易發(fā)生低血糖。尤其多見于肝、腎功能不全和老年患者，并有可能在停藥后低血糖仍反復(fù)發(fā)作。

4.3 飲食不規(guī)律或應(yīng)激狀態(tài)時(shí)未及時(shí)調(diào)整治療方案

食物攝入不足或機(jī)體各種應(yīng)激狀態(tài)下如感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等或精神應(yīng)激常導(dǎo)致胰島素的需要量增加以控制高血糖，一旦應(yīng)激狀態(tài)緩解或消除 胰島素劑量未及時(shí)調(diào)整而發(fā)生低血糖。

4.4 過量運(yùn)動(dòng)

糖尿病患者錯(cuò)誤的選擇運(yùn)動(dòng)時(shí)間如空腹、餐前運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)量過大時(shí)未能及時(shí)增加飲食量或減少降糖藥物劑量。尤其當(dāng)胰島素注射在運(yùn)動(dòng)有關(guān)的肌肉附近部位時(shí)，可明顯促進(jìn)胰島素吸收，增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。

4.5 糖尿病胃癱瘓

由于糖尿病自主神經(jīng)病變，胃排空延遲，常使胰島素治療的患者反復(fù)發(fā)生餐后低血糖；

4.6 腎功能減退

導(dǎo)致對(duì)胰島素滅活和清除減少和降糖藥物的清除率降低可發(fā)生低血糖。

4.7 飲酒過量

酒精有抑制肝糖原分解及異生作用，同時(shí)可增強(qiáng)胰島素的降糖作用，過量飲酒可增加低血糖的發(fā)生率。

4.8 使用鎮(zhèn)靜藥物

由于鎮(zhèn)靜、安眠類藥物可能加重腦垂體前葉功能減退的癥狀，使升血糖激素分泌進(jìn)一步減少，導(dǎo)致低血糖。

4.9 使用磺脲類藥物治療時(shí)可能與其它藥物發(fā)生作用

如水楊酸類、磺胺、β-受體阻滯劑等可通過減弱葡萄糖異生，降低磺脲與血漿蛋白結(jié)合，降低藥物在肝的代謝和腎的排泄等機(jī)制，增強(qiáng)磺脲類藥物的降血糖效應(yīng)而致低血糖。

4.10 糖尿病妊娠婦女在分娩結(jié)束后及在進(jìn)行哺乳時(shí)易發(fā)生低血糖反應(yīng)

5 低血糖及一些需要注意的問題

5.1 夜間發(fā)生的低血糖

夜間血糖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，成人及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生生化性低血糖，并且這些低血糖通常可以維持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者。夜間低血糖可能導(dǎo)致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0～7.0mmol/L，則表明患者有可能在睡前需要加餐。

5.2 “Somogyi”效應(yīng)

患者在夜間發(fā)生低血糖，因在睡眠中未能察覺，繼而在第二天早晨出現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖。原因?yàn)榈脱呛筠卓辜に氐姆置诜磻?yīng)，導(dǎo)致了胰島素抵抗的產(chǎn)生，從而使得患者出現(xiàn)了“反彈”性高血糖。“黎明現(xiàn)象” 即患者夜間血糖控制良好，也無低血糖的發(fā)生，僅于黎明一段短時(shí)間出現(xiàn)高血糖，其機(jī)制可能為皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等對(duì)抗激素分泌增多所致。

5.3 早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖

多見于超重或肥胖的2型糖尿病患者發(fā)病的早期，β細(xì)胞早期分泌反應(yīng)遲鈍，引起高血糖，高血糖又刺激β細(xì)胞，引起高胰島素血癥，在進(jìn)食4～5小時(shí)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。

5.4 無意識(shí)性低血糖

1型糖尿病患者病程超過20年后，有50%的患者可以出現(xiàn)無意識(shí)性低血糖。嚴(yán)格的血糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期間以及飲酒，均可以誘發(fā)無意識(shí)性低血糖的發(fā)生。當(dāng)糖尿病患者合并自主神經(jīng)病變時(shí)也容易發(fā)生反復(fù)的低血糖。

6 低血糖的預(yù)防 6.1 加強(qiáng)健康宣教，對(duì)病人及家屬做糖尿病相關(guān)知識(shí)的教育，以便于及早發(fā)現(xiàn)病情變化、及早診治，減少危害。

6.2 要明確告知正在使用促胰島素分泌劑或使用胰島素治療的糖尿病患者發(fā)生低血糖癥的可能性。讓患者了解在降糖治療中，需要經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖。口服降糖藥及胰島素的使用，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。同時(shí)在治療的過程中如出現(xiàn)特殊情況也應(yīng)調(diào)整藥物劑量，如出現(xiàn)腹瀉、進(jìn)食減少等等。

6.3 初用各種降糖藥時(shí)要從小劑量開始，然后根據(jù)血糖水平逐步調(diào)整藥物的劑量。

6.4 飲食要規(guī)律，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，飲食定時(shí)定量，保持每日基本穩(wěn)定的攝食量。如食欲不佳或體力活動(dòng)增加時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥量，出現(xiàn)其他合并癥時(shí)要及時(shí)就診。

6.5 慎用鎮(zhèn)靜類藥物及減少飲酒，對(duì)于血糖控制不良，正在服用降糖藥物或注射胰島素的病人，原則上應(yīng)禁止飲酒。

6.6 運(yùn)動(dòng)可使糖尿病病人血糖降低，提高胰島素的敏感性，改善精神面貌等。但是對(duì)于糖尿病病人來說，主張中、輕度的運(yùn)動(dòng)方式。劇烈運(yùn)動(dòng)可致低血糖發(fā)生，因此劇烈運(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)增加時(shí)應(yīng)及時(shí)加餐或酌情減少胰島素用量。

6.7 自我血糖監(jiān)測(cè)能夠明顯減少低血糖的發(fā)生率。對(duì)于夜間易發(fā)生低血糖的患者，睡前應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，如果血糖偏低，可在睡前適量加餐。對(duì)于無癥狀地低血糖患者應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)降低胰島素的劑量，調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)治療方案。

總之，低血糖時(shí)體內(nèi)對(duì)抗胰島素的激素如胰高血糖素、生長(zhǎng)激素、腎上腺皮質(zhì)激素及腎上腺素等分泌顯著升高。因而每次低血糖后，血糖升高，尿糖增多，可導(dǎo)致糖尿病病情加重。嚴(yán)重的低血糖和低血糖昏迷，可造成神經(jīng)系統(tǒng)的損害，如不及時(shí)進(jìn)行搶救治療，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至危及生命。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的健康教育，使其對(duì)低血糖癥的預(yù)防及早期識(shí)別充分認(rèn)識(shí)，從而提高廣大糖尿病患者的生活質(zhì)量。