影響高位截癱患者呼吸道管理的護理進展

蔣坤 李夏冰 李丹妮

【關鍵詞】高位截癱；呼吸

【中圖分類號】R473.6【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0381-01

隨著人們生活節奏的加快，交通工具的便利，城市的建設帶來一系列的發展，高處墜落，重物砸傷，車禍傷隨之而來，高位截癱患者日益增多，在整個病程中，由于這種患者治療的長期性，其護理顯得尤為重要，而做好氣道管理往往是判斷患者轉出重癥監護室和出院做康復訓練的前提條件，是縮短住院時間，節約住院費用的金標準，筆者就近年來在高位截癱患者呼吸道管理的護理進展做如下綜述：

高位截癱是指橫貫性病變發生在脊髓較高水平位上。醫學上一般將第二胸椎以上的脊髓橫貫性病變引起的截癱稱為高位截癱。

1.排痰方法：

高位截癱導致呼吸肌的癱瘓，患者呼吸費力，咳痰無力，大量痰液潴留在肺泡及支氣管內，不能排出。尤其是吸煙患者，煙中的尼古丁會損傷氣道的纖毛，導致痰液排出受阻。吸煙患者比不吸煙患者患呼吸道疾病高3-5倍。傳統的排痰方法有叩擊法（percussion），胸廓振動法，加壓胸壁法。震動排痰機是震動排痰法的代表，綜合了叩擊，震顫，定向擠壓的治療力，具備了人工智能的治療程序，解決了手法叩擊無法解決的深部痰液排出的方法，并能省力。何綺華[1]等認為：排痰機的效果明顯優于叩擊法排痰。排痰前，行霧化吸入，霧化吸入的方法有超聲霧化吸入，氧氣霧化吸入。超聲霧化吸入是比較常用的，在一定程度上有濕化氣道，稀釋痰液的作用，但因較大的吸入氣霧易引起患者產生刺激性嗆咳等呼吸道癥狀，且對于高位截癱呼吸肌癱瘓的患者來說，常可導致病人缺氧，出現心率加快，血壓下降等現象，嚴重影響治療效果。而氧氣霧化吸入法是利用氧氣流的作用將藥液形成氣霧狀，使藥物變成微小顆粒，隨著氧氣霧化吸入，均勻分布到氣道表面，從而達到濕化氣道，稀釋痰液的作用，既保證了對高位截癱患者氧氣的供應，又能達到濕化氣道的療效，且氧氣霧化的作用較柔和，刺激性較小，舒適度較好，病人易接受。由此可見，氧氣霧化吸入優于超聲霧化吸入。羅春梅[2]等將腹部沖擊法用于頸髓損傷患者的排痰護理，原理是沖擊腹部，是腹壓升高，膈肌抬高，胸腔壓力瞬間增高后，迫使肺內空氣排出，形成人工咳嗽，使呼吸道內的義務上移或驅出，從血氧飽和度上升幅度，肺部聽診，患者主管評價咳痰能力及并發癥治愈時間方面進行比較，效果優于常規的排痰方法。

2.經口氣管插管：

經口氣管插管的固定，就兩種固定氣管插管的方式進行對比研究，結果顯示：運用氣管固定夾固定氣管明顯優于傳統的膠布牙墊固定法，其優點有觀察導管位置方便，如有移位，只需將固定夾的螺扣放松，調整好位置將其擰緊，避免重新固定時脫管，氣管固定夾的寸帶直接固定在頸后，解決了膠布固定時的粘性下降，氣管導管和口周皮膚承受拉力有限以及口腔周圍皮膚移動大的問題，不易使氣管導管滑脫。

3.經口氣管插管口腔護理：

口腔護理的目的是保持口腔清潔，清除口腔異味，預防口腔感染。對于氣管插管的病人，做好口腔護理對于預防呼吸機相關性肺炎至關重要。口腔護理的方法有含漱法，擦洗法，沖洗法。含漱法不適合意識障及昏迷的病人，有研究證明，擦拭法優于沖洗法，擦拭法能有效的去除牙菌斑，擦拭時需適度用力，注意擦拭牙間隙及牙齦緣，可以起到去除牙菌斑的作用，是有效的口腔護理方法。但存在擦拭范圍小，壓力不足等缺點。沖洗法適用于有口腔病變，傷口，張口受限，口腔失去自潔機能，導致口臭甚至并發感染的情況。有點在于產生液體流動，震蕩，沖擊的過程，使聚集或附著在口腔黏膜，舌及咽部的分泌物及定植菌隨沖洗液被吸出，直接減少呼吸道的分泌物下漏和定植菌移行，從而減少呼吸機相關性肺炎的發生。有文獻報道，牙菌斑的生成是導致呼吸機相關性肺炎發生的重要因素，兩種方法結合有效的減少了肺部感染和口腔感染，有能有效的去除牙菌斑，是可行的口腔護理法。國內外有部分學者研究推薦電動牙刷能有效去除牙菌斑，但其缺乏多方面的實驗研究證據，因此，目前還沒有足夠的理由認為電動牙刷能有效的預防VAP的發生。口腔護理液的選擇：目前國內醫院選擇的口腔護理液有生理鹽水，碳酸氫鈉，呋喃西林，雙氧水，洗必泰，碘伏等。洗必泰能吸附帶電的牙齒，斑塊和口腔黏膜表面，并能產生抑菌作用，碘伏和洗必泰已經證明對降低VAP發生率有重要意義。口腔護理的頻次黃秀玲[3]等對經口插管患者不同口腔護理頻次的效果觀察中得出：隨著口腔護理頻次的增加，口腔清潔度的提高，口腔潰瘍口腔的霉菌的感染及VAP的發生率隨之降低。且口腔清潔度和潰瘍發生率比較，差異有顯著意義（P<0.01，P<0.05），說明增加口腔護理頻次，有利于經口氣管插管患者的口腔衛生，另外，護士在進行口腔護理的同時，經過檢查插管氣囊的充盈度，潰瘍及時發現氣囊壓力不足導致囊上滯留物及口咽部定植菌誤吸而避免肺炎的發生。

4.氣道濕化：

氣道濕化的方法包括加濕器，人工鼻，霧化濕化等，多數觀點認為，持續霧化濕化會使霧化劑進入終末支氣管導致肺不張，血氧分壓下降，霧化顆粒較大，容易攜帶病毒，增加感染的機會，因此不常規使用。人工鼻在歐美國家運用廣泛，但對痰液粘稠，痰多，潮氣量低，呼吸頻率快，撤機困難的患者不適合，同時人工鼻至少每24小時要求更換一次，成本高。加熱濕化器能和呼吸機配套使用，提供患者額外所需的熱量和水汽，臨床應用較廣泛.有研究認為，一次性帶加熱絲呼吸回路配合MR850加溫濕化系統可達到更好的濕化效果，值得推廣使用。濕化液的選擇有生理鹽水，0.45%的氯化鈉溶液，滅菌注射用水，1.25%的碳酸氫鈉溶液.劉海燕等[4]的對四種不同濕化液對人工氣道濕化的效果研究表明：一般情況下選用0.45%的氯化鈉溶液，對于分泌物多切粘稠的患者，選用滅菌注射用水，對于痰痂，血痂形成的患者，用1.25%的碳酸氫鈉溶液。傳統的0.9%的生理鹽水稀釋和溶解痰液無效，進入呼吸道后水分蒸發，形成高滲溶液，氯化鈉沉積在氣道壁上影響纖毛的運動，痰液變稠不易咳出，形成痰痂，痰栓，使呼吸道的防御功能減弱，肺部感染隨氣道濕化的程度降低而升高。高滲氯化鈉還可以刺激呼吸道粘膜細胞，從而引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換，引起血氧飽和度的下降。影響氣道濕化的量的因素包括：室溫，體溫，吸入氣體的溫度及濕度，機械通氣的大小，痰液的性質。

5.呼吸機管理

高位截癱的患者由于呼吸肌的癱瘓導致通氣障礙，往往需要借助呼吸機輔助呼吸，呼吸機的輔助通氣是一項有創操作，其管理也顯得尤為重要。張萍[5]等在呼吸機管道更換時間與呼吸機相關性肺炎的發生的相關性的研究中得出：管道每2天更換和每7天更換對VAP的發生率沒有明顯影響，對病原菌的種類也沒有明顯影響，循征考慮7天更合理，可以減少患者的費用，減少患者的心里壓力及護理的工作量。陳琳[6]等在呼吸機管道更換時間與呼吸機相關性肺炎的Meta分析中得出：呼吸機管道的更換周期延長至7d并沒有增加VAP的發生率，反而有利于減少住院費用，而超過7d更換一次管道將有可能對患者不利，因此更換呼吸機管道的頻次7d較為合理，與張萍得出的結論一致。馬小英[7]等對呼吸機管道的消毒方法的對比研究中得出：高壓蒸汽滅菌優于含氯消毒劑。含氯消毒劑只能達到中效消毒水平，消毒后有水珠存在，水垢著色，消毒效果無法控制，患者反映有氣味。高壓蒸汽滅菌對呼吸機管道及附件消毒后外觀清亮，無水珠及著色，無氣味，患者感覺舒適，能夠殺滅呼吸機管道及附件的所有微生物，達到高水平消毒效果。賈云霞[8]等在酸性氧化電位水用于呼吸機管道消毒的對比研究中得出：酸性氧化電位水消毒效果等優于含氯消毒劑。作用時間短，只需要5min，而含氯消毒劑需要30min。酸性氧化電位水殺菌譜廣，殺菌速度快，進一步研究發現，單純的含氯消毒劑對枯草桿菌黑色變種芽孢的殺菌率遠低于氧化電位消毒劑，酸性氧化電位水消毒后一段時間還可以還原為普通水，無需大量水沖洗即可使用，護理人員的依從性大大提高，對皮膚黏膜無任何刺激和損害。無毒，無氣味，無腐蝕性，對人員和環境安全性好。

高位截癱患者的呼吸道管理是一個長期而艱巨的過程，持續的，創新性的研究有助于我們節省費用和給患者減輕痛苦，縮短病程，這就對我們醫務人員及研究人員有更高的要求，路漫漫其修遠，吾將上下而求索。

參考文獻

[1]何綺華，鄺靜霞，鐘貴玲等.振動排痰機對氣管切開患者排痰作用的臨床對照研究.JournalofNursingScienceJun.2006Vol.21No12（SurgeryEdition）

[2]羅春梅，龔自力，石澤剛.腹部沖擊法在頸髓損傷患者排痰護理中的應用.中華護理雜志2008年7月第43卷第7期

[3]黃秀玲，裴軍，趙慧.經口氣管插管患者不同口腔護理頻次的效果觀察.護理學雜志2008年11月第23卷第22期（外科版）

[4]劉海燕，吳秋萍.四種不同濕化液對人工氣道濕化的效果.皖南醫學院學報（JofWannanMedicalUniwersity）

[5]張萍，陳皎.呼吸機管道更換時間與呼吸機相關性肺炎發生的相關性的探討.護士進修雜志2010年6月第25卷第12期

[6]陳琳，蔣亞斌.呼吸機管道更換時間與呼吸機相關性肺炎發生的相關性的Meta分析.重負哦現代醫學雜志2011年4月第21卷第12期

[7]馬小英，陳凌等.兩種不同方法對呼吸機管道及附件消毒效果的研究.護士進修雜志2008年7月第23卷第13期

[8]賈云霞等.酸性氧化電位水在呼吸機管道消毒中的對比研究.中華醫院感染學雜志2010年第20卷第14期