主動(dòng)脈夾層行透析治療的護(hù)理體會(huì)

馬言麗

主動(dòng)脈夾層是血液滲入主動(dòng)脈壁內(nèi)膜，分開其中層所形成的夾層血腫，是累及主動(dòng)脈的重要急癥。本癥主要臨床特點(diǎn)是撕裂樣疼痛，局限于胸部，可向腹部與背部等部位放射。本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥為主動(dòng)脈破裂，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈心臟分流，主動(dòng)脈主干或分支阻塞等。如果沒(méi)有得到及時(shí)搶救和積極治療護(hù)理，患者的病死率較高。我科于2013年8月16日收治一例主動(dòng)脈夾層患者伴嚴(yán)重腎功能衰竭患者，需行血液透析，現(xiàn)將透析過(guò)程中的護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1.病例報(bào)告：

患者，男，44歲；于2013年8月10日午飯時(shí)突然出現(xiàn)頭暈，后背部放射性疼痛伴大量出汗，休息后緩解，未治療，于2013年8月12日清晨出現(xiàn)惡心、嘔吐，呼吸困難，伴心前區(qū)疼痛，病情加重，收治入院后行超聲診斷為先天性心臟病，瓦氏竇瘤破裂，主動(dòng)脈弓段夾層。入院后體溫37.5度，心率96次/分，血壓150/90mmHg，呼吸20次/分，患者眼瞼，四肢呈凹陷性水腫，20h尿量40ml，查血肌酐8mg/dL，血尿素氮28.6mmol/L。需立即行血液透析治療。持續(xù)血液透析治療24h后濾除尿量為700ml，患者自訴呼吸困難癥狀緩解，監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)，給予強(qiáng)心藥、營(yíng)養(yǎng)液支持治療，繼續(xù)臥床休息。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，待擇日進(jìn)行手術(shù)。

2.討論：

將該患者血液透析過(guò)程中的護(hù)理監(jiān)測(cè)體會(huì)報(bào)告如下：

2.1在透析過(guò)程中患者每隔15～30分鐘記錄體溫、呼吸、脈搏、血壓一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)透析時(shí)可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時(shí)處理。同時(shí)，按記錄結(jié)果及時(shí)調(diào)整透析方案。在透析中可發(fā)生出血、心悸、心衰、呼吸驟停、心肌梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察并做好心肺復(fù)蘇的一切準(zhǔn)備工作。

2.2透析中應(yīng)密切觀察血流量、靜脈壓、有無(wú)血液分層、血液及透析液顏色，如發(fā)生分層、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素劑量即可。透析液顏色變紅說(shuō)明發(fā)生了破膜應(yīng)立即停透并更換裝置。

2.3透析后監(jiān)護(hù)：透析后需測(cè)體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重。抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-、CO2CP必要時(shí)查Ca2+ 、P3-以決定透析效果，有無(wú)電解質(zhì)紊亂，并做相應(yīng)調(diào)整，同時(shí)為下一次制定透析方案做準(zhǔn)備。在兩次透析間隔期準(zhǔn)確記錄液體的出入量是極其重要的，據(jù)此可使患者有適當(dāng)?shù)囊后w攝入而又不致于過(guò)度增加液體負(fù)荷而發(fā)生充血性心力衰竭。透析治療開始后患者往往有一錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，即血透可完全滿足患者清除代謝產(chǎn)物的需要，故不必限制地進(jìn)食和飲水。因此當(dāng)患者進(jìn)入規(guī)律性透析時(shí)應(yīng)考慮到其腎功能狀況，透析次數(shù)及間隔時(shí)間的長(zhǎng)短和透析液的組成等來(lái)制定適合患者狀況的食譜。予以低鹽低鉀高維生素適量蛋白和充足熱量的飲食。規(guī)定血透患者應(yīng)給予蛋白質(zhì)每日每公斤體重1g左右，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)要占50%以上，熱量35kcal/kg體重才能滿足機(jī)體活動(dòng)和治療的需要，蔬菜及水果應(yīng)有一定限量以避免攝入過(guò)多鉀，但應(yīng)補(bǔ)充維生素B1、B6葉酸等。

2.4由于毒性產(chǎn)物及廢物的蓄積，患者可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，在注意觀察患者意識(shí)狀態(tài)及其它神經(jīng)體征的同時(shí)，要做好腦病的防護(hù)工作，如加床檔、約束帶等。并做好患者的生活護(hù)理，心理護(hù)理。 血透的病人用藥很多，而藥物大部分經(jīng)肝或腎臟排泄，所以應(yīng)避免使用腎毒性藥物。

2.5在透析中還應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，預(yù)防感染。做好透前、透后機(jī)器、器械及透析器的消毒；保持內(nèi)、外瘺局部清潔、干燥；非透析人員接送患者應(yīng)戴口罩、帽子。

2.6并發(fā)癥的護(hù)理

2.6.1透析反應(yīng)：透析時(shí)患者熱源反應(yīng)常始于透析后50～75分鐘，患者畏寒不適、體溫升高，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，部分患者透析前緊張。所以除對(duì)癥治療與護(hù)理外應(yīng)注意心理護(hù)理；在剛開始透析時(shí)透析時(shí)間宜短，逐漸過(guò)渡，第一次2小時(shí)左右，后逐漸延長(zhǎng)，經(jīng)1～2周誘導(dǎo)，可進(jìn)入規(guī)律透析。

2.6.2透析失衡綜合征：可發(fā)生在透析結(jié)束前或透析后。主要癥狀有頭痛、煩躁不安、惡心、嘔吐、血壓升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)視力模糊，震顛，甚至抽搐，昏迷而導(dǎo)致死亡。其病因尚未完全明了，初步認(rèn)為是血透后患者血中代謝產(chǎn)物下降速度快，而肌酐、尿素氮等通過(guò)血腦屏障較緩慢，導(dǎo)致滲透壓的不同，引起腦水腫，顱壓升高，以及血液與腦脊液氫離子濃度差等引起的一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。其護(hù)理措施首先是安慰病人使之平靜，臥床休息；其次建立靜脈通路，靜脈滴注葡萄糖、右旋糖酐、新鮮血液等；再者予對(duì)癥處理，如降顱壓等。

2.6.3心血管并發(fā)癥：血透患者心血管主要并發(fā)癥有心律失常、心包炎、心包填塞、心力衰竭高血壓、腦出血等。病人還可出現(xiàn)透析相關(guān)性低血壓，可補(bǔ)充生理鹽水、白蛋白、血漿等。

3.小結(jié)

主動(dòng)脈夾層患者存在的主要風(fēng)險(xiǎn)是動(dòng)脈瘤的破裂，在血液透析時(shí)能很好的監(jiān)測(cè)到生命體征的變化，就能預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，降低死亡率。這些還依賴于護(hù)士敏銳的觀察能力，和熟練的操作技巧。

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