先天性心臟病右腋下小切口心內直視術圍術期的護理

李小晶 劉鳳英

隨著心臟外科技術的不斷發展，手術安全性的日漸提高，微創小切口手術，采用不同入路小切口完成先天性心臟病矯治手術逐漸增多[1]。2013年1月～2014年12月，我院經右腋下小切口手術根治先天性心臟病90例，效果良好，右腋下小切口側開胸微創手術是一種更安全、簡便可靠、美觀微創的治療方法。右側開胸微創手術是在患兒的右腋下開一個6cm左右的小切口，手術創傷小、痛苦小、用血少、術后恢復快，費用低。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組90例，男，60例，女，30例，年齡1-3歲，心內畸形包括房間隔缺損50例、室間隔缺損20例、肺動脈狹窄5例、，房間隔缺損、室間隔缺損并PDA10例。手術順利無一例死亡。

2方法 均采用氣管插管、靜脈復合麻醉。，常規建立體外循環。右側腋下切口取右側腋后線與第3肋間的交點及腋前線與第6肋間的交點作6cm長的切口，經胸大肌下緣在胸肌深面潛行游離至第4肋間進胸。術中注意保護胸長神經及乳內動脈，沿膈神經前1.5～2cm縱行切開心包，縫合荷包完成插管，常規建立CPB，探查畸形并進行矯治。術畢患者均入ICU，機 械通氣、監測生命體征、按需給予血管活性藥及止痛等常規處理。

2術前訪視，術前一日巡回護士探視病人及向其家屬了解患兒基本情況，包括基本資料和臨床資料，并查閱相關檢查數據，以便對病情及手術情況做到心中有數。護士可通過形體語言，如觸摸安撫、面帶微笑地與患兒溝通，減少其對護士的恐懼；耐心解答家長提出的問題，減少家長對手術的擔憂。盡可能的減少手術對患者軀體和心理所造成的創傷 [2-4]，在接患兒入手術間前先對患兒行基礎麻醉，待患兒熟睡后再進入手術間，建立靜脈通道，提前將各種無菌物品及特殊器械準備好，打開無菌包，和器械護士一起清點器械和物品。在整個手術過程中根據病情的變化和需要，及時添加物品，保證手術的順利進行。

3術前準備

心內直視手術系重大手術，不僅要求手術間面積大，而且要求無菌程度高。術前將室溫、手術床變溫毯溫度分別調至24℃和38℃左右，放置鼻咽、直腸測溫探頭，是術中監測體溫的主要依據。

如肝素、魚精蛋白、血管活性藥物、抗心律失常藥物、速尿、氯化鉀、硫酸鎂、地塞米松、異丙腎、去氧腎上腺腎等，要求先將藥品配好并做好標記以備緊急時能準確快速使用。準備好電刀、除顫器、心內直視手術除常規準備心臟手術器械及特殊器械外，還需準備監測儀、血氣檢測儀、變溫箱及人工起搏器等，心臟手術器械包及布類等物品準備齊全，要求調試好設備，掌握其性能和使用方法，隨時備用。心臟病人術前多合并心功能不全，體外循環手術對血容量的干擾大，因此輸液量和輸液速度的管理尤為重要。在注射肝素進行體外循環轉流前，既要維持3～4 條深靜脈通路，又要嚴格控制液體入量。轉流停止后要根據中心靜脈壓快速補充血容量。靜脈用藥時要注意配伍禁忌，

4心肌保護液的準備

配制心肌保護液保護心肌在心內直視手術中尤為重要，可直接影響術中心臟復跳和術后心功能恢復。我院采用4℃冷停跳液行主動脈根部灌注法，配方為：乳酸林格500ml+10%氧化鉀15ml+5%碳酸氫鈉26ml+25%硫酸鎂4ml+20﹪甘露醇6.5ml+10﹪利多卡因3.25ml配制，停跳液按照20ml/Kg. 灌注，停跳液可降低心肌缺血，減輕心肌水腫，在低溫下心肌電活動停止，不易多次灌注停跳液，灌注壓不宜過高，避免灌注過高對血管內皮的損傷[5]。

原則上所有藥物均應經深靜脈給藥，其中肝素、魚精蛋白、正性心肌力藥、抗心律失常藥應經深靜脈留置管給藥，以保證用藥的切實有效。遇有重度肺動脈高壓的病例，在使用魚精蛋白時應從升主動脈給藥，以防引起肺動脈痙攣而導致心臟停跳。

5 體位的擺放 患者體位的擺放及進胸的位置對于術野的顯露很關鍵。右側腋下切口則左側臥位，取右側腋后線與第3肋間的交點及腋前線與第6肋間的交點作6m長的切口，經第4肋間進胸，過高則游離下腔靜脈及顯露心內畸形欠滿意，過低則主動脈插管和建立體外循環較困難。 我院采用的為微創右腋下手術切口，故患兒采取左側臥位，肩部用啫喱墊墊高5°～15°，肘、踝和肩胛耳廓等突出部位用軟體位墊保護，手術過程中不可過度牽拉上肢，避免損傷臂從神經。同時必須將病人身下床單扯平拉直，保持平整干燥。一方面有利于手術野的暴露，利于操作；另一方面小兒皮膚嬌嫩，避免長時間手術皮膚受壓引起壓瘡。

6肺臟的保護 右側切口進胸不可避免地增加術中對肺的摩擦和挫傷，術中可將紗布縫在切開心包的邊緣，并固定與胸壁上，使肺與術野分開，減少機械損傷，關胸前充分膨肺，以預防肺不張、肺部感染等并發癥的發生。

7膈神經的保護 右側經胸切口沿膈神經前2cm縱行切口心包，分別至主動脈與心包返折和下腔靜脈與心包返折，心包止血時電凝應遠離膈神經。如導致膈神經損傷，可使患側膈肌抬高影響患者術后肺功能，特別在幼兒表現更為明顯。

8術后護理 轉送病人要注意保持病人的體位平穩，避免震動，要注意觀察病人的一般情況和心率的變化；要保持各種輸液、引流和監測管道的通暢；杜絕帶出各種管道。要注意血管活性藥物的勻速輸入；還要注意維持轉送路途的通暢，避免因各種原因造成延誤，

綜上所述，微創心內直視手術創傷（包括身體及精神創傷）小，術后恢復快，引流量少而術后用血少，切口隱蔽，外表美觀，避免胸骨裂開和鋼絲異物引起的炎癥反應，也避免小兒術后引起雞胸畸形，但小切口剖胸手術難度大，需要手術醫師熟練掌握手術技巧，有較豐富的臨床經驗，體位擺放很重要，體位擺放合適是術野暴露明顯利于操作，以確保手術的順利及安全性。

參考文獻

[1] 劉迎龍，張宏家，孫寒松，等.右胸外側小切口小兒先天性心臟病畸形矯治術793例體會[J].中國循環雜志，2000.15（4）：201.

[2] 李梅.16例小兒左腋下小切口動脈導管結扎術圍術期護理.重慶醫學，2009.3.38（5）.