局麻下李金斯坦手術在老年疝中的應用

鄭凱　侯效榮

【關鍵詞】 局部浸潤麻醉；李金斯坦；疝修補術；老年疝

【中圖分類號】R656.2+1 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0270-01

隨著人口的老齡化，老年腹股溝疝的發生率日益增高，由于老年患者多合并不同程度的慢性疾病，因此，探索老年疝的特點及治療已漸成為外科醫生的重要課題。我院自2008-09～2014-9，共用聚丙烯網片7*15CM，在局部浸潤麻醉下，為48例次老年腹股溝疝患者行李金斯坦無張力疝修補術，隨訪1～6年，無一例復發，取得較滿意的效果。現作如下闡述。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組年齡60～86歲，男40例，女8例。斜疝38例，直疝10例，其中雙側疝9例，單側復合疝（馬褲疝）2例次，復發疝5例，二次復發疝2例。伴有腦血管病，老年慢性支氣管炎或哮喘，肺水腫，前列腺肥大，過度肥胖，肝硬化腹水及不同程度便秘者33例。長期吸煙者29例。

1.2 材料和方法

1.2.1 修補材料

均采用蛇牌聚丙烯單絲編織材料，不可吸收，且有良好的組織相容性，能迅速與人體組織粘合固定。

1.2.2 手術及麻醉方法

1.2.2.1 麻醉藥配制及麻醉方法

麻醉藥采用1%利多卡因60mL+腎上腺素1滴。首先，于髂前上脊內下方約1.5cm處，用10～15mL向內下扇形浸潤麻醉，阻滯皮神經、髂腹下神經和髂腹股溝神經。再于恥骨結節外側上下及股動脈外側靠近腹股溝韌帶處各5～10mL浸潤麻醉，阻滯生殖股神經生殖支。然后切口皮膚、皮下浸潤。局部按摩片刻，以促進麻藥快速均勻分布。另可根據術中麻醉效果，再予深層組織，如腹膜，精索等浸潤麻醉。必要時可適量予以短效鎮靜、鎮痛藥物。注藥前應回抽，避免藥物血管內注射副反應。

1.2.2.2 手術方法

選擇平行腹股溝的常規疝切口，適當剝離腹外斜肌腱膜，找到疝囊后向上高位游離至見到腹膜外脂肪，并適當游離內環深層的腹膜前間隙。游離精索時若發現內環口處脂肪組織過多，可予適當切除，提睪肌過厚可橫斷，以利補片置入，并可減少疝復發。疝囊高位結扎。再將網片修剪與腹股溝管后壁一樣大小，平鋪置入精索后方覆蓋于腹橫筋膜前，適當固定。最后逐層縫合切口。本組切口皮緣（真皮層）以下包括疝修補均用單絲不可吸收縫線縫合，切緣可予皮內可吸收縫線縫合，以免拆線之痛。

2 結果

手術時間20～65min，平均40min，65min者主要是因同時做雙側腹股溝復發疝所致。術后切口常規即時按壓30min，無感染發生。門診手術8例，術后觀察6h后回家休息治療，門診隨診處理。住院手術40例，住院時間3～10d，平均住院5d。手術均較安全，無一例引起他科并發癥或加重原并存病。出現術后陰囊積血或積液2例，術后短期疼痛2例，輕度異物感2例，輕度切口脂肪液化2例，均經對癥處理后痊愈，隨訪1～7年無復發。

3 討論

3.1 局麻的特點及應用優勢

盡管全身麻醉在外科手術中的應用已很普遍，但仍不能替代局部麻醉在外科的應用，且隨著醫學及相關科技的發展，和門診及日間手術的需要，局麻的外科臨床應用取得了長足的發展。其優勢在于：①生理干擾小，不良反應小，術后恢復快，且能抑制手術傷害性刺激引起的應激反應，從而擴大了麻醉適應證，降低了麻醉風險。②術后無需臥床，可早期下床活動，門診病人可及早回家，從而最大限度地降低了肺部感染、深靜脈血栓形成、肺動脈栓塞等術后并發癥，且胃腸道功能恢復快。既增加手術安全性，又減少麻醉費用，病人更易接受。③操作簡便，容易掌握和推廣應用。④鎮痛效果完善，無中樞神經抑制副作用，對患者心理影響降致最低。⑤保留意識。患者術中清醒，利于術中配合咳嗽等尋找疝囊，減少不必要的損傷，判斷修補效果及疝環和周圍組織缺損情況，以及是否存在復合疝可能等。

3.2 老年疝患者的特點

3.2.1 老年患者的病理生理特點

因各種組織器官的老化和功能不全，老年人常伴有多種伴隨疾病；機體膠原蛋白會逐漸降低膠原蛋白是肌層的主要成分，決定肌張力強度，所以隨著年齡的增大腹股溝山的發生率會遞增。

3.2.2 老年疝的特點

據一般資料分析，斜疝占50%，直疝占24%，股疝占3%，復發疝占5%～10%，隨年齡增長，直疝、雙側疝和復發疝明顯增加。且老年腹股溝疝發生嵌頓、絞窄率高。基于上述特點，老年腹股溝疝的治療，不能再單純沿用傳統手術方式的“縫”，而要更好地去考究現代手術方式的“補”。

綜上所述，局麻下行雷金斯坦無張力疝修補術治療老年腹股溝疝，是現代老年疝手術治療的良好選擇。1.傳統手術要求分離廣泛創傷大強行將不同組織縫合在一起，術后并發癥多，而該方法簡單易操作，創傷小，無需廣泛腹股溝區解剖。2.材料組織相容性好柔軟且抗張力強度大，無排斥反應。3.不用網塞填充，術后遠期無術區異物感，術后腹股溝區慢性疼痛的發生率遠遠降低。4.縫合時無張力，術后疼痛程度輕，患者下床活動早，住院時間短，降低了治療費用。5.不過多分離，不增加術后感染的風險。6.不破壞正常的解剖結構，通過補片自身加固和日后組織細胞在網孔上生長再加固，加強了腹股溝管的后壁，降低了復發率。7.麻醉方式上經濟價廉，對患者干擾輕，麻醉并發癥少，手術安全性高。8.不作骨骼化解剖，可有效避免神經分支的損傷，避免術后因組織粘連壓卡神經引起的慢性疼痛。手術簡捷易掌握，運用性廣，可為更多的外科醫師，特別是基層單位所應用。