持續硬膜外麻醉在剖宮產鎮痛中的應用效果觀察

何靈夢

【摘要】目的：探討持續硬膜外麻醉在剖宮產鎮痛中的應用效果。方法：選擇400例無硬膜外穿刺禁忌癥，無胎兒宮內窘迫征象，無產科及內外科并發癥的手術剖宮產產婦。采用硬膜外麻醉進行鎮痛，觀察手術中肌松、鎮痛效果。結論：持續硬膜外麻醉具有止痛效果可靠，腹肌松弛良好，麻醉平面和血壓較易控制等優點。

【關鍵詞】 連續硬膜外麻醉 剖宮產

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0262-03

連續硬膜外麻醉是剖宮產手術中應用最廣泛的麻醉方法，本文對我院近年采用連續硬膜外麻醉進行剖宮產手術400例的麻醉效果和存在問題進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

剖宮產產婦400例，年齡23～36歲，其中胎膜早破42例（10.50%），臀位38例（9.50%），前置胎盤22例（5.50%），頭盆不稱58例（14.50%），胎兒宮內窘迫52例（13.00%），先兆子癇9例（2.25%），骨盆狹窄畸形12例（3.00%），再次剖宮產26例（6.50%），其他141例（35.25%）。患者一般情況良好。

1.2 方法

術前常規肌注安定10mg，阿托品0.5mg。麻醉操作：所有患者均采用側臥位，L2～3間隙垂直進針，向頭端置入硬膜外導管4cm，麻醉藥物為1.5%利多卡因與0.18%布比卡因的混合液（含1：20萬腎上腺素）。首次用藥10～15ml，用藥后15min測得麻醉平面滿意者開始手術；麻醉平面偏低者追加用藥，但總量不超過20ml。切口上端疼痛者給予安定10mg和少量氯胺酮（用量25～1.0mg/kg）輔助麻醉，麻醉平面低于T10者用氯胺酮等維持麻醉（用量1.5～4mg/kg）。

2 結果

400例剖宮產中，麻醉平面上界在T4～5者17例（4.25%）、在T6～8者162例（40.50%），均無痛，肌肉松弛良好，未輔助用藥；麻醉平面上界在T9～10者100例（25.00%），無疼痛感、肌肉松弛欠佳，未輔助用藥；在T10偏下者117例（29.25%），切口上端感覺疼痛、腹肌緊張，加用安定及少量氯胺酮；T11以下者4例（1.00%），加用適量氯胺酮后完成手術，400例麻醉平面下界均滿意。未輔助用藥者共279例，占觀察總數的69.75%，而輔助用藥者121例，占30.25%。

400例中，182例（45.50%）剖宮產患者術中出現明顯牽拉不適，94例（23.50%）出現血壓下降，32例（8.00%）出現仰臥位低血壓綜合征等癥狀，經過適當處理后完成手術。

3 討論

3.1 連續硬膜外麻醉的優點

本組400例剖宮產病例中，279例（69.75%）未用輔助藥物順利完成手術，117例僅輔以少量安定及氯胺酮，說明連續硬膜外麻醉具有止痛效果可靠，腹肌松弛良好，麻醉平面和血壓較易控制等優點。同時該麻醉方法對胎兒呼吸循環無不良影響，可解除宮縮痛，對宮縮無明顯抑制，肺部并發癥少，術中易于觀察和管理，設備要求不高，且費用低廉，因而成為產科剖宮產手術的首選麻醉方法。

3.2 存在的問題

本組400例出現較多的問題主要有麻醉不完全、血壓下降、牽拉反應、仰臥位低血壓綜合征等，如果得不到及時處理就會給產婦帶來痛苦，給手術操作帶來困難，也會給胎兒帶來不良影響。下面結合本文病例中觀察到的主要問題加以討論。

3.2.1 麻醉阻滯不全

常規硬膜外麻醉中95%的麻醉都可以達到完善的麻醉效果，但5%的患者可能出現阻滯不全，麻醉效果不完善[1]。阻滯不全的原因主要有：局麻藥的濃度和容量不足，導管在硬膜外腔內扭曲或血塊堵塞，導管前端在硬膜外腔內的位置不當，產婦側臥抱膝困難，腰椎體屈曲不充分，麻醉師經驗不足操作失誤等。因此，工作中要認真操作，細心體會，不斷積累經驗，減少操作失誤。置管順暢無阻力，管腔內液體順位引流暢快，通常可預測麻醉阻滯效果滿意；反之則麻醉效果較差或失敗[2]。

3.2.2 血壓下降

本組病例中94例出現血壓下降，血壓下降的主要原因為：（1）交感神經節阻滯后，小動脈擴張肌松弛，毛細血管及小靜脈舒張，回心血量減少；（2）部分產婦胎兒娩出后子宮收縮不良，子宮出血較多；（3）術前患有先兆子癇，由于全身小動脈痙攣造成血壓升高，當硬膜外麻醉后，血管擴張，出現血壓下降。處理：對麻醉所致的外周血管擴張而引起的血壓下降，主要采用擴容和血管收縮藥。麻醉前首先開放上肢靜脈，快速輸入500ml液體，以減少血壓下降，血管收縮劑選用對子宮血流量影響小的麻黃素。失血以補血為主[3]。經過這些對癥處理，本組94例血壓降低者均得到較好控制。

3.2.3 牽拉反應

交感干盆部由第1、2骶神經節發出，分布于盆腔和會陰臟器；副交感神經骶部副交感核發出節前纖維隨骶神經2～4經行，分布于盆腔與會陰臟器。當骶神經阻滯不全時，必然導致術中盆腔操作牽拉不適。連續硬膜外麻醉很難做到完善的骶神經阻滯，術中往往出現牽拉反應。本組病例中，有近半數的剖宮產患者術中有明顯牽拉不適，術中輔以靜脈注射度冷丁異丙嗪合劑，通過藥物的鎮靜和抑制內臟牽拉反射作用，使反應減輕。

3.2.4 仰臥位低血壓綜合征

仰臥位低血壓綜合征也是本組病例中的常見癥狀，由于子宮（胎兒、羊水、胎盤）在仰臥位容易壓迫孕婦下腔靜脈，阻礙血流回心，使血壓降低。本組仰臥低壓綜合征發生率為8.00%，多數人癥狀發生在仰臥后1～10min，有些患者術前已有癥狀，易于及時發現和處理，但更多的患者并無明顯癥狀，只能在麻醉中根據患者出現的相應癥狀進行診斷和處理。其癥狀主要表現為頭暈、面色蒼白、惡心、嘔吐、胸悶、出冷汗、打哈欠，檢查血壓降低、脈率加快等。因為孕婦增大的子宮大部分是呈右旋，而下腔靜脈在脊柱前右側，立即將右臀部墊高，使子宮左移，解除下腔靜脈壓迫，快速輸液，綜合處理，癥狀即可好轉。筆者注意到，在手術麻醉穿刺成功注藥后，常規將手術臺左側傾斜15°左右，對減少仰臥位低血壓綜合征的發生能有較好的預防效果。

參考文獻

[1]劉娟娟.小劑量氯胺酮在剖宮產中的應用.河南外科學雜志，2005，11（2）：59-60.

[2] 李守莉，廖一陶.影響硬膜外麻醉效果的兩個因素探討.四川省衛生管理干部學院學報，2002，21（3）：174.

[3] 張蘭梅，戴順芳，潘麗瑩.腰硬聯合麻醉剖宮產術中低血壓的預防和護理.現代醫院，2005，5（8）：95.