尿激酶與肝素靜注治療急性腦血栓的療效觀察

孔志軍

國內用尿激酶來進行溶栓治療超早期急性腦梗死已得到肯定的效療，后多位學者應用奧扎格雷鈉聯合低分子肝素治療進展性腦梗死取得較好的療效，但在基層醫院尚無法完全開展，而且對于超過6h，病灶仍繼續發展的進展性腦梗死卻沒有得到有效的方法控制，國內報告尚少。我院于2010.07～2012-09采用小劑量尿激酶和速避凝（低分子肝素鈣）聯合治療急性進展性腦梗死，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1入選對象入選病例符合中華神經科學會《各類腦血管疾病診斷要點》中腦梗死診斷標準，并經腦CT證實無與神經功能缺損相對應之低密度灶，年齡<75歲，發病時間在72小時以內，治療前查出、凝血時間（BT、CT）、血小板計數、凝血酶原時間（PT）等以排除血液系統疾病。溶栓組64例，對照組87例，兩組患者治療前情況無顯著差異。

1.2治療方法

1.2.1溶栓組方法用尿激酶（UK）+肝素+常規治療。經上述篩選后用尿激酶（即天普洛欣）100萬U溶于生理鹽水100ml30分鐘內滴完。然后立即給予肝素針6250U皮下注射，以后每12小時皮下注射一次，連用7天，有出血傾向者立即停用。

1.2.2對照組用腦復康、路路通等活血化淤藥物常規治療。

1.3療效判斷依全國第4屆腦血管病學術會議通過的《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（1995）》，分別于入院時、第一周末、第二周末給以評分并記錄。臨床療效評分按《臨床療效評定標準》。于入院時、第二周末分別做腦CT來比較治療前后梗死灶大小變化。

2結果

2.1臨床療效及腦CT變化（見表1）

2.2統計方法用χ2檢驗或四格表確切概率法。

2.3并發癥溶栓療法的主要并發癥為出血。溶栓組64例患者中有1例左基底節區腦出血，2例合并牙齦出血，1例合并上消化道出血。

3討論

腦血栓形成的病理基礎主要是動脈內膜深層的脂肪變性和沉積，形成粥樣硬化斑塊，纖維組織增生，斑塊內膜破裂出血。引起血管內膜損傷。當血粘度升高，血小板數目增加或血流緩慢時就會在動脈損傷部位血小板聚集，并和局部凝血酶使纖維蛋白原水解產生的纖維蛋白一起形成血栓頭，引起管腔狹窄、由于管腔狹窄引起局部旋渦，在旋渦處又形成新的血小板聚集構成較多珊瑚狀血小板小梁，后者又和較多的纖維蛋白一起網絡較多紅細胞形成血栓體，可以使血管腔阻塞，阻塞后局部血流停止，發生凝固，形成血栓尾

當血管狹窄、閉塞時，引起血管相應供血區腦組織供血不足。實驗證明當腦血流下降至（15～18）ml/（100g.mim）時即出現突觸傳遞及電活動衰竭，當下降至（6～8）ml/（100g.min）時時引起腦細胞通透性受損，細胞內K+外流，缺血后腦血流在上兩者之間的腦組織稱為缺血性半暗區帶，其細胞形態未受破壞，具有一定可逆性，IP在時間上報道不一，WISE認為腦缺血后24h～72h內，IP仍有被救活的希望。

因此臨床治療以迅速恢復半暗帶血流供應為主要手段，抗凝溶栓治療為急性腦梗死早期治療首選方法。我科采用國產尿激酶能激活纖維蛋白酶原使組成血栓纖維蛋白水解，因而血栓溶解，肝素能抑制凝血酶原變成凝血酶，又能抑制凝血酶作用，還能阻止血小板凝聚，即能促進血栓溶解，又能改善血液凝血狀態，二者聯用有協同作用。

腦梗死發展有一個過程，壞死區先在缺血區中心形成，周圍則形成缺血性半暗區，在急性期缺血區尚在變化，這時給予溶栓治療，可使新鮮血栓溶解，縮小梗塞面積，甚至不形成梗塞。關于腦梗死溶栓治療，溶栓藥物劑量過大，雖可增大血管再通率，但并發癥增加，易發生腦出血。

尿激酶（UK）是由人尿或人腎培養物制得的一種蛋白酶，它本身直接激活血漿原而轉化為血漿酶。UK本身無抗原性，半衰期短（10～15分鐘），尤其對新鮮血栓療效好，故常在發病后24小時以內使用。有人報道血栓溶解后血凝系統被激活，甚至再次形成血栓阻塞血管，致溶栓后血管再閉塞。肝素是一種帶陰離子的粘多糖，它通過抑制干擾纖維蛋白合成的因子以及抑制血栓延伸而起作用。我們采用尿激酶溶栓后立即皮下注射肝素以加強抗凝，治愈、好轉率明顯增加，和對照組相比差異顯著（P<0.05），無再閉塞發生。

溶栓治療后致出血性改變的確切機制尚不清楚。其危險因素與投藥的時機有關，本組1例基底節區腦出血為發病24h后溶栓者。因此，盡早施行溶栓治療能有效降低顱內出血的發生率。目前，多以6小時為治療的時間界限。出血發生時間，腦實質內出血幾乎100%發生在溶栓治療后24小時內，其部位以基底節區最常見。因此，溶栓后應嚴密觀察病情變化，及時治療。

溶栓抗凝治療是目前從根本上治療ACI的方法，尿激酶目前被認為是一種比較理想的溶栓藥物，激活血栓內的纖維蛋白溶酶原，方便易行，沒有抗原性及毒性，并認為動脈與靜脈給藥效果幾乎相同。本給患者年齡偏大，故使用小劑量短療程尿激酶，并聯用低分子肝素。溶栓藥物應用后，殘存的血栓有強烈的血栓促凝作用，溶栓劑停用后，體內血漿纖溶酶原激活物抑制物會增高，故必須及時給予肝素類的抗凝藥物。低分子肝素由于抗FⅡa活性及抗Fxa活性較之普通肝素有更強的溶栓抗凝作用，引起出血的危險性亦明顯附于普通肝素，且其半衰期比普通肝素長，臨床療效高。本組患者聯合應用尿激酶、低分子肝素的臨床療效較之對照組，較之單用尿激酶或肝素的療效都明顯，且沒有明顯出血傾向及其他副作用，值得在缺血性中風疾患中推廣使用。

本文采用小劑量尿激酶分次靜滴合并肝素治療，1例左基底節區腦出血，2例合并牙齦出血，1例合并上消化道出血。療效尚好，適用于基層醫院。