試論整體護理臨床思維模式的構建

鄭守花

【中圖分類號】R420 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0251-01

護理診斷為核心的整體護理指導思想，突出了護理的專業特點，有利于護士建立整體護理的臨床思維模式，為臨床培養專業化的護理人才奠定了基礎。但在護理工作過程中，也發現了有關護理診斷方面存在的問題?，F對其進行分析，以與同行商榷。

1.相關因素不正確

提出護理診斷時，找到正確的相關因素非常重要。因為要想解決問題，必須針對引起問題的原因即“相關因素”采取護理措施。

1.1 相關因素與診斷依據混淆。相關因素是引起護理診斷的原因，診斷依據是護理診斷的具體表現。心悸、氣短是心肌炎的癥狀，也是活動無耐力的表現即診斷依據，而不是其相關因素?；顒訜o耐力的相關因素主要是：當影響供氧導致身體狀況下降，或造成能量過度需求超過人的生理和心理承受能力時引起的。

心肌炎病人出現活動無耐力時，其相關因素應該是：（病理生理因素）與供氧系統受損有關。又如“急性氣管、支氣管炎”中提出“低效性呼吸型態：與呼吸短促有關”。呼吸短促是其診斷依據，是低效性呼吸型態的具體表現，而非相關因素。所以應改為“與分泌物過多、過濃有關?！钡托院粑蛻B是指個體因呼吸型態發生改變而引起實際的或潛在的喪失充足換氣的狀態。這一護理診斷在臨床上的應用很有限，一般不要使用此診斷來描述急性呼吸疾病。有周期性呼吸暫停和換氣不足的病人的低效性呼吸型態，屬于醫護合作性問題，稱為“潛在并發癥：低氧血癥”，以此表示該病人有呼吸障礙，應給予監控；對于慢性肺病的病人的低效性呼吸型態，采用“活動無耐力”更為妥當。

1.2 相關因素使用醫學術語。正確的護理診斷的問題和原因兩個部分的陳述均應使用護理術語而不是醫學術語。如在“呼吸衰竭”章節中提出“氣體交換受損（紫紺）：與呼吸衰竭有關”，呼吸衰竭是醫學術語，因此，這一相關因素顯然是錯的，而且護理措施也無法獨立解決呼吸衰竭這一比較復雜的醫學問題。

氣體交換受損是指個體處于一種現存的或潛在的肺泡與血管之間氣體的通過量降低的狀態。呼吸衰竭病人的氣體交換受損的相關因素是：與肺廣泛充血、出血，肺間質和肺泡水腫及透明膜形成有關。這一護理診斷是護士無法獨立處理的，但卻可以對因其降低的氧合作用可能會影響諸如活動、睡眠、營養、性功能而出現的功能性健康型態問題進行處理。而活動無耐力與日常生活活動的氧合作用不足有關，這一診斷能更好地說明護士的工作焦點，可以采用。

如果有呼吸功能障礙，可描述為“潛在并發癥：低氧血癥”。這一相關因素也是使用了醫學術語，而且關于體溫過高的相關因素中，“與感染有關”已被取消。原因是體溫的改變與機體病理改變有關的需要醫護共同處理才可能解決，因此應該稱為合作性問題，而非簡單的護理診斷。

1.3 因果關系錯誤。正確的護理診斷表達中，不能將護理診斷和原因寫成同一件事，原因是導致了健康問題的出現或使護理對象有面臨問題的危險。如“淋巴瘤”一節中，提出“體溫過高：與淋巴瘤持續發熱有關”。體溫過高與發熱本身意義是相同的，因此這樣的相關因素是不正確的。應將“體溫過高”作為合作性問題來處理更為合適。

1.4 相關因素不準確。相關因素必須準確、具體，并能為制定合理的護理措施提供指南。 “昏迷”不僅是醫學術語，而且不夠準確和具體，不能為解決問題提示應采用什么護理措施。不僅采用了醫學術語，更主要的是相關因素不夠具體和明確，因為在解決這一護理診斷時，不知應從心包炎的哪一方面入手，因此很難提出有針對性的處理措施。

2. 護理診斷使用不當

2.1 組織灌注量改變?！敖M織灌注量改變”，這是一個特定的護理診斷，是指個體處于危險或處于毛細血管氧合水平下降的一種狀態。在臨床上這一護理診斷應嚴格限制用于只有周圍組織灌注量減少的情況中，護理人員應重點關注的是：由于組織灌注量減少致使個體功能可能受害的情況，同時也應追蹤監測組織灌注量減少而產生的機體并發癥，應將之歸類于合作性問題。

2.2 知識缺乏。。如缺鐵性貧血病人“知識缺乏：缺乏缺鐵性貧血的預防知識”；上消化道出血病人“知識缺乏：缺乏預防上消化道出血的知識”。這只是對健康問題的進一步說明，而不能稱之為相關因素，因為其相關因素與健康問題（知識缺乏）的內容是相同的。美國著名護理診斷專家Lynda教授認為“知識缺乏”作為護理診斷用處不大，也不合適，而作為某些護理診斷的相關因素則更為恰當。

2.3 有受傷的危險。有受傷的危險是指個體由于感知或生理缺陷、危險意識不夠或發育階段使個體處于受傷害的危險狀態。如“血友病”中提出“有受傷的危險：與凝血因子缺乏有關”，是不準確的。因為血友病主要是缺乏凝血因子，在輕微外傷或手術時可引起持久出血。因此最主要的問題是出血和可能出血，護理診斷應是“合作性問題：出血：與外傷及凝血因子缺乏有關”。

2.4 體液不足。體液不足描述的是護士的處理方法能預防液體量不足或能祛除或減輕相關因素的情境，如經口攝入不足。而由出血或禁食狀態引起的液體量不足，應考慮為“合作性問題：低血容量”。又如“過敏性紫癜”中提出“體液不足：消化道出血：與過敏性紫癜累及胃腸道有關”，顯然也是不正確的。

3. 合作性問題

合作性問題又稱潛在并發癥，是指那些需要護士監測其發生和變化的某些機體的并發癥。護士運用醫囑性和護囑性措施將并發癥的發生減到最小。而《內科護理學》將本應屬于合作性問題的卻作為護理診斷提出。如“肝性腦病”中提出“潛在并發癥：肝昏迷”。肝性腦病又稱肝昏迷，這是眾所周知的，因此不應將肝昏迷作為肝性腦病的潛在并發癥來對待。

總之，護理診斷這一誕生在美國的產物，為護理專業的發展指明了前進的方向，為我國護理改革帶來了新的契機。護理診斷是護理程序中最重要的一環，是護理程序的核心，特別在引進和實際運作過程中，不能全盤照搬、刻板模仿，更不能隨心所欲或想當然，要充分考慮國情、文化背景和經濟等方面的差異，以批判性的思維去分析和接納。

參考文獻

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