梗阻性黃疸介入治療的護理

李翠萍

【中圖分類號】R473.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0297-02

經皮經肝膽道外引流術（簡稱PTCD）在臨床開展已近30年，我科與介入放射科配合開展PTCD已近10年，主要用于梗阻性黃疸的姑息性治療。由于該技術能有效解除梗阻性黃疸的梗阻癥狀，為手術贏得寶貴時間，提高手術的安全性，延長惡性腫瘤患者的壽命，減輕痛苦、提高生活質量[1]，因此PTCD的臨床應用越來越普及。2009年8月～2013年4月我科為86例梗阻性黃疸患者實施PTCD，臨床效果良好。現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共86例，男39例，女47例，年齡36～87歲，平均62歲。其中胰頭癌伴梗阻性黃疸8例，肝門肝細胞癌侵及膽道6例，肝門膽管癌31例，其他腫瘤肝臟轉移伴梗阻性黃疸4例，膽囊癌伴梗阻性黃疸2例，膽管結石伴梗阻性黃疸25例。有26例惡性腫瘤患者經過外科手術治療，有病理診斷為依據。臨床均表現為腹痛、腹脹、高熱、黃疸進行性加重、皮膚瘙癢、食欲減退、消瘦、惡心、嘔吐、等。

1.2 手術方法 術前先行CT檢查或MRCP檢查，以了解膽道梗阻的部位及膽管擴張情況。常規消毒、鋪巾后，應用2%利多卡因局部麻醉，在X線透視下確定進針點，囑患者屏氣后迅速進針進入肝臟，一定要避免穿刺針劃破肝包膜表面，進針到達預定深處后，囑患者平靜呼吸，退出針芯，用5ml注射器抽稀釋的造影劑，邊注入邊后撤穿刺針，直至膽管顯影，成功后繼續加注10-20ml造影劑，至主要膽管顯影。確認穿刺位置合適后送入細導絲至膽道遠端，經逐級擴張穿刺通道后，順導絲置入引流管，撤除導絲后注意觀察引流液體的顏色、性狀，同時抽取一針管膽汁作細菌培養。置管成功后仔細固定好引流管，嚴防脫出、折疊。

2 術前護理

2.1 心理護理 由于本組患者長期受疾病折磨，高熱、疼痛、皮膚瘙癢常致患者徹夜難眠，患者基本上處于煩躁、易怒等負性情緒狀態。護士應著重做好心理護理，消除患者對手術的恐懼和對持續外引流的不接受。重視患者的疼痛護理，及時遵醫囑給予止痛劑；皮膚瘙癢者每日用溫水清洗皮膚；剪短指甲，囑患者不要用手抓撓，以免引起局部破潰繼發感染，可用爐甘石洗劑外涂，使患者樹立信心，積極配合治療，使患者處在較好的心理狀態下接受治療[2]。

2.2 術前準備 術前3日肌注或靜脈滴注維生素K1，訓練深呼吸和屏氣以配合穿刺順利進行；做碘過敏試驗及局部藥的過敏試驗。檢查當日早晨禁飲、禁食，檢查前排尿，攜帶病歷陪送患者至介入室。

3 術后護理

3.1 術后一般護理 術后和介入室醫生做好病人病情和PTCD引流管的交接，妥善固定引流管，臥床休息24h，暫禁食，生命征平穩后恢復飲食。密切觀察引流液的顏色、量、性質和腹部體征，警惕出血、膽汁性腹膜炎及氣胸等并發癥[3]。膽汁外引流后患者對脂肪的消化、耐受力差，鼓勵患者進多維生素高熱量低脂易消化食物，避免油膩食物和飽餐。

3.2 引流管的護理 3.2.1 預防引流管脫出的護理 由于受呼吸運動的影響，肝臟上下移動，而皮膚位置固定，可見腹腔內的引流管處于輕度的活動狀態，再加上大量膽汁外引流后，肝臟體積略有回縮，位置與手術時有變化，也會導致內部引流管的位置向外退出。術后患者引流管的固定不應有任何向外牽拉的張力。皮膚縫線固定后，在患者腰胸部專門置一胸帶固定引流管。行走與臥床時，引流袋均應低于腰部，防膽汁反流引起感染。夜間休息時，引流袋常掛在右床邊上，須有護欄，防墜床和引流管脫出。3.2.2 引流管阻塞的護理 引流管阻塞的原因多為引流管移位或脫落，血凝、沉淀物堵塞等，正常膽汁澄清透明色黃，每天大約能引流700～800ml，最初引流膽汁一般呈渾濁墨綠色或灰白色，護士每天應觀察患者膽汁引流的量、顏色，若膽汁引流量突然減少，提示引流管可能堵塞或脫落。若出現這種情況，應用少量的造影劑輔助透視觀察引流管的位置，確定阻塞后再進行沖洗。一般用甲硝唑液沖洗或用慶大霉素生理鹽水液沖洗。本組患者中惡性腫瘤必須終身帶管者均有阻塞的發生；若為脫落應重新置管。3.2.3 帶引流管出院的護理指導 由于PTCD是一種姑息治療，尤其惡性腫瘤患者終身帶管，必須帶引流管出院。因此，在住院期間護士應教會患者及家屬如何保護引流管和引流管的護理，盡量穿寬松的衣服；避免提舉重物或過度活動；采用擦浴，用塑料薄膜覆蓋穿刺部位；在引流管上作標記；每日記錄引流液的顏色、量和性狀，判斷有無引流管阻塞和脫出；引流袋應常更換，夏季每周2次，冬季每周一次，如發現引流液混濁、引流不暢時應及時更換引流袋[4]。如有異常癥狀應立即就診。無異常情況者，每2～3個月來醫院復查并更換引流管1次。

3.3 防止并發癥的護理 抗感染 膽道梗阻易繼發化膿性感染，造成化膿性感染的致病菌幾乎都是腸道細菌逆行入膽道，G - 桿菌檢出率高，其中大腸桿菌最常見，綠膿桿菌、變形桿菌和克雷伯桿菌次之，厭氧菌亦多見，也可混合感染。穿刺時可造成門靜脈膽道漏，膽汁也更易進入肝血竇而入血。因此，抗生素一定要合理應用，并且嚴格按醫囑執行，術后常規血培養1次。結果本組患者無一例術后敗血癥發生。

參考文獻

[1]宋林.內鏡膽管支架置入術治療惡性膽管梗阻的護理[J].現代醫藥衛生，2003，19（6）：765

[2]金奕，孟寶珍，魏津玲.60例肝硬化住院病人心理需要調查分析.天津護理，2002，10（1）：1-3

[3]Mazariehos GV，Mol menti EP， Kramer DJ.Early complication after orthotopic liver transplantation. Surg Clin North Am，1999，79：109-129.中華醫院感染學雜志，2005；15（7）：785

[4]王栩軼，何麗 .280例老年患者手術后引流管的護理管理[J].中華醫院感染學雜志，2005；15（7）：785