游離腓動脈穿支皮瓣嵌合腓骨瓣修復復合組織缺損

張永祥　魏在榮

【摘要】 由于各種創傷造成患者長段骨及皮膚軟組織缺損在臨床上頗為常見 ，臨床修復的方式較多但均有一定局限性，然而游離腓動脈穿支皮瓣嵌合腓骨瓣修復類似創面具有血供可靠，皮瓣質地，色澤 厚度與受區接近，能一期重建骨質及皮膚軟組織缺損等優點 。

【關鍵詞】腓動脈穿支皮瓣嵌合腓骨瓣 復合組織缺損

【中圖分類號】R622 . 2 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0142-01

1.資料與方法

1.1一般資料：男性 6 例，女性 6 例，年齡為 29～52 歲，平均年齡 42歲。損傷原因：車禍 4 例，重物壓砸傷 1 例，機械絞傷 2 例，骨折術后骨髓炎2 例；骨折術后骨不連 3例。損傷部位：小腿脛骨骨缺損 4 例，尺、橈骨均缺損 1例，橈骨缺損 1 例，尺骨缺損伴皮膚軟組織缺損6 例。損傷程度：骨缺損長度 6～10 cm，皮膚軟組織缺損面積為 3cm×7cm～7cm×12cm。

1.2手術方法：

術前準備及皮瓣設計 術前對開放性傷口一期行傷口清創，神經、肌腱、血管修復，骨折臨時固定。準確測量受區骨折的長度及皮膚軟組織缺損的大小范圍。探查受區血管是否有斷裂及捻挫傷，解剖出正常的受區血管，尋找大隱靜或頭靜脈脈作為第二套靜脈回流通道。術前常規便攜式多普勒探查供區腓動脈的皮膚穿支定位，依據受區創面大小及形狀剪取布樣，以腓骨頭到外踝的連線為軸線，根據術前多普勒定位穿支位置將腓骨瓣嵌合腓動脈穿支皮瓣設計在腓骨中段稍偏后側，用紙張沿受區大小及形狀在供區上劃出皮瓣的大小，并標記出骨缺損位置和長度。患者半側臥位于手術臺上，常規氣囊止血帶于大腿中段，膝關節屈曲約45°。將皮瓣的外側緣切開后在深筋膜層掀起皮瓣，在腓骨長短肌和比目魚肌間隙之間顯露腓動脈及其皮穿支血管，確認皮穿支進入皮瓣后，選擇 1-2 條較粗的穿支血管，結扎其余穿支后切開皮瓣周緣皮膚后腓動脈的穿支皮瓣制作完成。銳性分離腓骨周圍的腓骨長短肌、趾長伸肌和踇長伸肌，如受區為感染創面應至少攜帶0.5cm的肌袖以增加皮瓣抗感染能力。根據受區骨缺損長度加5-6cm為需截斷腓骨，將腓骨翻轉，顯露并保護好腓動脈及其骨穿支。松開止血帶見骨皮瓣血運良好，結扎切斷腓血管后將腓骨瓣嵌合腓動脈穿支皮瓣完全游離。根據受區血管情況將腓骨瓣嵌合腓動脈穿支皮瓣嵌插于骨缺損間，根據不同骨斷面采用不同的骨連接方式固定，顯微鏡下吻合腓血管，血管吻合完畢觀察移植腓骨表面肌袖滲血及皮瓣顏色，如皮瓣顏色及血供良好，供區充分止血清洗后直接縫合皮下及皮膚，若供區不能直接縫合則取中厚皮片植皮，加壓包扎，石膏制動。術后除常規應用三抗藥物，密切觀察皮瓣的顏色及血運評估移植腓骨的血運情況，如有血管危象，及時行血管探查。術后傷肢常規輔以長腿石膏或支具外固定，固定時間為 8-12 周，門診定期拍 X 線片了解骨折愈合情況，骨折愈合后去除石膏外固定，及時行功能鍛煉。

2.結果

術后 12 例皮瓣全部存活，其中10例一期完全愈合，2 例皮瓣邊緣部分壞死，換藥后愈合，皮瓣外觀稍差，供區 8例直接縫合，僅留線性疤痕，4例予以植皮成活。術后X 線片檢查植腓骨與脛骨或尺橈骨平均在 2個月時已有骨愈合征象。術后 4-5個月即形成良好的骨性愈合，未見骨不連及骨折不愈合病例。最長隨訪時間為 7 年 1 個月，移植的腓骨在負重應力刺激下明顯增粗，脛骨骨折碎塊已與移植腓骨形成骨性融合，肢體負重良好。

3.討論3.1 游離腓骨瓣嵌合腓動脈穿支皮瓣與其他修復骨缺損方法的比較

目前臨床上常用的修復長段骨缺損的方法除腓骨瓣嵌合腓動脈穿支皮瓣外還包括傳統取髂骨植骨術，骨延長等。傳統取髂骨植骨術手術操作相對容易，髂骨嵴以松質骨為主，愈合能力強，血供較豐富，但髂骨塊切取長度有限，僅適應于長度小于 7cm 的骨缺損。游離腓骨皮瓣技術越來越成熟，臨床上越來越多的應用在修復長段骨缺損伴或不伴皮膚軟組織缺損。隨著穿支皮瓣基礎理論日益完善及顯微技術的提高，腓動脈穿支皮瓣在臨床上應用越來越多。

將腓骨瓣嵌合腓動脈穿支皮瓣后的優點有：

1.皮瓣與骨瓣共用一個血管蒂卻能分離，可靈活調節骨瓣與皮瓣位置，特別適合骨缺損和皮膚軟組織缺損不在垂直平面的情況

2.腓骨瓣嵌合腓動脈穿支皮瓣，由于不攜帶深筋膜和肌肉，降低了骨皮瓣血管危象的發生率，且術中可行皮瓣修薄，術后皮瓣外觀良好。

3.能一期修復脛骨與相鄰軟組織缺損，減少了骨質外露時間，自然就減少了骨髓炎的發生率，且皮瓣可作為移植腓骨術后血供最可靠的監測方法

4.治療骨髓炎時，由于采用吻合血管的骨瓣游離移植，吻合血管的骨移植有豐富的血液滋養，活骨移植不僅具有較強的抗感染能力，還可對骨髓炎死骨摘除后骨缺損進行修復與重建， 加速移植骨瓣與受區骨之間快速愈合。

缺點：較傳統腓骨皮瓣手術難度增大，術中為防止損傷腓動脈的皮穿支，需要很高的顯微外科技術。活骨腓骨移植有較強的生存適應能力，修復脛骨缺損時可通過下肢的逐漸負重，隨著應力的刺激，移植的腓骨可逐漸增粗并脛骨化， 并可部分代替原有脛骨的強度。

參考文獻

[1] 徐達傳，張世明，唐茂林.穿支皮瓣及相關術語的初步共識.中華顯微外科雜志，2005，23（6）：358-359.

[2]張世民， 徐達傳， 俞光榮， 等. 復（組）合皮瓣的分類、供區及臨床應用[J]. 中國臨床解剖學雜志， 2005， 23（6）： 670-673.

[3]陳振光，鄭曉暉.帶血管蒂腓骨上段骨瓣的解剖與臨床.解剖與臨床，2007，12（5）：293-295.

[4]陳振光，喻愛喜.膝下外側血管蒂腓骨上段骨瓣移植的解剖與臨床.中華顯微外科雜志，2009，32：（5）353-355.

[5]胡瑞斌，李學淵，陳宏，等 . 腓動脈穿支的應用解剖學研究 . 現代實用醫學，2011，22（10）：1161-1162.