股內側肌下與內側髕旁入路對患者膝關節功能恢復的影響對比

王開超

【摘要】目的：研究對比股內側肌下入路與內側髕旁入路對膝關節置換術后患者患肢早期功能恢復的影響。方法：自2013年04月至2014年04月期間，選擇我院需行全膝關節置換術患者共60例，平均分為兩組，并分別采用股內側肌下入路和內側髕旁入路進行全膝關節置換，對兩組患者的術后功能恢復進行量化比較，分別統計兩組患者術后直腿抬高時間及術后3天、術后1周、術后1月的行走距離、患肢膝關節HSS評分，進行系統性統計、對比及分析。結果：微創組和傳統組患者直腿抬高時間及術后3天、術后1周、術后1月的行走距離及患肢膝關節HSS評分對比有顯著差異（P<0.05），微創組的上述數據要明顯優于傳統組。結論：目前研究所獲得的證據表明，在術后短期內（1個月內），與內側髕旁入路相比，經股內側肌下入路行全膝關節置換術的患者有更好的患肢功能恢復效果。

【關鍵詞】全膝關節置換術 股內側肌下入路 術后功能恢復

【中圖分類號】R687.4 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0250-01

背景：隨著人口老齡化在中國的不斷發展，越來越多的中老年人遭受到膝關節疾患的困擾，膝關節的長期疼痛、畸形和功能障礙嚴重影響著他們的生活質量。因此，作為一種能夠根治膝關節疾患的手術方案，全膝關節置換術成為越來越多患者的最終選擇，而術后患肢膝關節功能恢復是他們必然要面對的一個問題。傳統的全膝置換術采用內側髕旁入路，切口長，創傷大，患者術后疼痛明顯，早期功能恢復鍛煉艱難，因此，如何改進手術方案，減少手術創傷成為手術者亟需解決的問題。當此之時，股內側肌下入路，因其能完整保留伸膝裝置，以及可以接受的手術難度，得到了越來越多的關注。自2013年04月至2014年04月，筆者所在診療小組對60例患者分別采用兩種手術入路進行全膝關節置換術，并進行了系統的分析研究。

1. 資料與方法：

1.1 一般資料：

1.1.1 研究對象：

共納入患者60人，年齡在41歲～67歲，男18例，女42例；其中骨性關節炎47例，創傷性關節炎6例，類風濕性關節炎7例。

1.1.2 納入標準：

①患者有明確膝關節疼痛病史，伴有不同程度的膝關節活動受限或畸形，X線表現為關節間隙變窄或消失，關節周圍存在骨質增生，軟骨下骨有硬化或囊性變。②初次進行單側全膝關節置換術的患者。③經醫生介紹，了解并同意所選手術方案的患者。④各項輔助檢查及化驗結果無明顯手術禁忌，可耐受全膝關節置換術的患者。

1.1.3 排除標準：

①伴有嚴重內科疾病，無法耐受手術創傷的患者。②過度肥胖患者。③年齡大于70周歲患者。④存在近期感染的患者。

1.2 方法：

1.2.1 干預措施：

①60例患者以隨機數法均分為微創組和傳統組，微創組采用經股內側肌下入路行全膝關節置換，而傳統組患者采用內側髕旁入路。②所有患者均由同一組醫師進行手術及圍術期治療。③術中所用假體均選用德國Link公司所產Gemini假體，術中根據測量選擇合適型號大小。

1.2.2 手術方法：

微創組：屈膝90°，自髕骨上極上方4橫指處向下至脛骨結節內1cm處作皮膚切口，切開皮下脂肪及淺筋膜層，鈍性分離股內側肌并牽開股內側肌肌腹，確認股內側肌進入內側膝關節囊的腱性移行部分，向前外側牽開髕骨，自髕上囊向下經髕下脂肪墊內側至脛骨結節，切開膝關節囊，去除部分脂肪墊，伸膝位向外側脫位髕骨，逐漸屈膝進入關節腔。

傳統組：作膝前正中皮膚切口，逐層切開皮下組織及淺筋膜，自股四頭肌肌腱中內1/3交界處，由近至遠切開肌腱，至股內側肌髕骨止點旁繞髕骨內側緣至脛骨結節，打開關節囊，進入關節腔。

進入關節腔后，平衡內外側軟組織，清除滑膜、骨贅、內外側半月板、前交叉韌帶，股骨采用髓內定位法，保持5～7°外翻，脛骨截骨采用髓外定位法，保持3～5°后傾截骨。保持屈伸間隙等大，封閉髓腔，脈沖沖洗，根據試模選擇合適假體，留置引流管。

1.2.3 術后處理：

術后1～3天患肢冰袋冷敷，常規應用抗生素2～3天，術后4小時內引流自體血回輸，術后48小時拔除引流管，術后6小時即指導患者進行踝關節屈伸鍛煉，術后3天指導患者膝關節屈伸功能鍛煉及下地練習，術后兩周內應用抗凝藥物。

2.結果

2.1 患者術后直腿抬高時間比較，見：表1。

表1：置換術后至患者首次自主直腿抬高時間對照表

傳統組 微創組 T P患肢直腿抬高時間（d） 3±2 6±3 12.58 0.0162.2患者術后行走距離比較，見表2。

表2：置換術后患者自主行走距離對照表

患者行走距離（m） 傳統組 微創組 T P術后3天 19±5 13±4 13.64 0.007術后1周 46±7 42±5 24.73 0.028術后1月 187±12 174±16 18.85 0.0192.3 患者術后膝關節HSS評分比較，見表3。

3.討論

作為一種治療膝關節疾患行之有效的術式，全膝關節置換的手術效果并不完全取決于手術操作，患者術后的早期膝關節功能恢復鍛煉至關重要，而術后一個月內是患者恢復膝關節功能的黃金時期，超過這一時期，患者膝關節功能的恢復難度將成倍提升。與內側髕旁入路相比，股內側肌下入路并不損傷股四頭肌肌腱，保留了伸膝裝置的完整性，保護了髕骨血供，在理論上更加符合人體解剖生理，患者手術創傷小，術后疼痛較輕，容易進行早期功能恢復鍛煉。而對60例患者的術后X線片閱讀表明，60例全膝關節置換術患者術后均獲得良好對位對線，患者術后功能恢復良好。這些證據表明，經股內側肌下入路行全膝關節置換術的療效是可以肯定的。而在術后1個月內，與傳統組相比，微創組患者在直腿抬高時間、行走距離、患肢膝關節HSS評分方面的數據要明顯占有優勢。

綜上所述，筆者認為，與內側髕旁入路相比，經股內側肌下入路進行全膝關節置換術更有利于患者術后早期的功能恢復，是一種可以得到肯定和推廣的手術入路。